Приложение 11. ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ РАССМОТРЕНИЯ ВОПРОСОВ ГРАЖДАНСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Приложение 11. ФОРМА <1>
Приложение N 11
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации 
ФОРМА <1>
Лицевая сторона
В _________________________________________________________|
(наименование органа внутренних дел Российской Федерации,|
___________________________________________________________| Отрывная часть уведомления об утрате гражданства
дипломатического представительства или консульского | (подданства) иностранного государства либо вида
___________________________________________________________| на жительство или иного документа, подтверждающего
учреждения Российской Федерации) | право на постоянное проживание гражданина
| Российской Федерации на территории
УВЕДОМЛЕНИЕ | иностранного государства
об утрате гражданства (подданства) иностранного государства | ____________________________________________________,
либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего | (фамилия, имя, отчество (при наличии)
право на постоянное проживание гражданина Российской | имеющий(ая) паспорт гражданина Российской Федерации
Федерации на территории иностранного государства | или иной документ, удостоверяющий наличие гражданства
| Российской Федерации
Я, ________________________________________________________________________| _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения) | (вид документа,
__________________________________________________________________________,| ____________________________________________________,
сообщаю о себе следующие сведения: | его серия, номер, кем и когда выдан)
1) адрес места жительства _________________________________________________| подал(а) в __________________________________________
(почтовый индекс, адрес места жительства | (наименование органа внутренних дел
__________________________________________________________________________;| _____________________________________________________
(места пребывания, места фактического проживания) | Российской Федерации, дипломатического
2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ,| _____________________________________________________
удостоверяющий гражданство Российской Федерации ___________________________| представительства или консульского учреждения
(вид документа, его серия, | Российской Федерации)
__________________________________________________________________________;| уведомление об утрате гражданства (подданства)
номер, кем и когда выдан) | иностранного государства либо вида на жительство или
3) наименование имевшегося гражданства (подданства) иностранного| иного документа, подтверждающего право на постоянное
государства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства| проживание гражданина Российской Федерации на
или иного документа, подтверждавшего наличие гражданства (подданства)| территории иностранного государства (нужное
иностранного государства, и (или) вид, серия, номер и дата выдачи| подчеркнуть).
документа, подтверждавшего право на постоянное проживание гражданина| Уведомление принял __________________________________
Российской Федерации на территории иностранного государства <2> | (должность,
___________________________________________________________________________| _____________________________________________________
__________________________________________________________________________;| фамилия, инициалы
4) номер и дата выдачи документа об утрате гражданства (подданства)| _____________________________________________________
иностранного государства или права на постоянное проживание на территории| должностного лица (работника)
иностранного государства __________________________________________________|
__________________________________________________________________________.| "__" __________ 20__ г. _____________________________
| (подпись должностного лица
| М П (работника), принявшего
| уведомление)
Оборотная сторона
| К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 - 4
| настоящего уведомления, доверенности, подтверждающей право уполномоченного
| представителя, удостоверенной в соответствии с законодательством Российской
| Федерации о нотариате, на ____ л.
|
| Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.
|
| ________________________________ ________________________________
| (подпись гражданина (фамилия, инициалы
| Российской Федерации) гражданина Российской Федерации)
|
| Уведомление принял _______________________________________________________.
| (должность, фамилия, инициалы должностного лица
| (работника)
| "__" __________ 20__ г. ____________________________
| (подпись должностного лица
| М П (работника), принявшего
| уведомление)
|
| Отрывную часть уведомления об утрате гражданства (подданства) иностранного
| государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего
| право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на
| территории иностранного государства, получил.
| ___________________________________________________________________________
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)
| ___________________________________________________________________________
| гражданина Российской Федерации)
|
| "__" __________ 20__ г. _____________________________
| (подпись гражданина
| Российской Федерации)
|
| Примечания:
| -----------
| 1. Размер 210 x 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.
| 2. В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного
| государства или иного документа, подтверждающего наличие гражданства
| (подданства) иностранного государства, указываются соответствующие
| сведения.