Приложение 9.
Приложение N 9
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов
гражданства Российской Федерации 
________________________________________
(наименование полномочного органа <1>)
Регистрационный номер _________________________________
(заполняется должностным лицом)
┌────────────┐
│ │
│ Место для │
│ фотографии │
│ <2> │
│ │
│ │
└────────────┘
М.П. <3>
ЗАЯВЛЕНИЕ <4>
Прошу выдать мне уведомление о возможности приема меня в гражданство
Российской Федерации.
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
(в случае изменения фамилии,
___________________________________________________________________________
имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время
(имели прежде) ____________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской
Федерации _________________________________________________________________
(если да, то указываются основание и дата его прекращения,
___________________________________________________________________________
документ, подтверждающий указанные сведения)
6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской
Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации _________
___________________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
7. Национальность _________________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Вероисповедание ________________________________________________________
(указывается по желанию)
9. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению
подготовки ________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа об образовании и (или)
___________________________________________________________________________
о квалификации, наименование организации, осуществляющей образовательную
___________________________________________________________________________
деятельность и выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение
(населенный пункт)
10. Ученая степень, ученое звание _________________________________________
(наименование и реквизиты документов
___________________________________________________________________________
об ученой степени и (или) ученом звании, наименование организации,
___________________________________________________________________________
выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение
(населенный пункт)
11. Семейное положение ____________________________________________________
(женат (холост), замужем (незамужняя),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
12. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
|
Степень родства
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год и место рождения
|
Гражданство
|
Страна проживания и адрес
|
Место работы, учебы
|
13. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) <5>
|
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)
|
Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
|
|
|
приема
|
увольнения
|
||
14. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) <6> ______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением (для постоянно или временно проживающих на территории Российской Федерации)
|
Вид дохода
|
Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
|
|
1. Доход по основному месту работы
|
|
|
2. Доход от иной деятельности
|
|
|
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
|
|
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
|
|
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)
|
|
16. Индивидуальный налоговый номер (при наличии) __________________________
(номер свидетельства,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
___________________________________________________________________________
17. Владеете ли русским языком ____________________________________________
(документ, подтверждающий сведения,
___________________________________________________________________________
его номер, дата и место выдачи)
18. Отношение к воинской обязанности ______________________________________
(военнообязанный
___________________________________________________________________________
или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу
___________________________________________________________________________
или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства
на момент подачи заявления)
19. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или
временное), подтвержденное видом на жительство или разрешением на временное
проживание ________________________________________________________________
(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Выезд за пределы Российской Федерации
в период постоянного проживания
|
Выезд
|
Въезд
|
|||||
|
Страна въезда
|
Цель поездки
|
Дата
|
Место пересечения границы и вид транспорта
|
Страна выезда
|
Дата
|
Место пересечения границы и вид транспорта
|
20. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное
визой, миграционной картой или иным предусмотренным Федеральным законом "О
правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" или
международным договором Российской Федерации документом ___________________
(вид документа,
___________________________________________________________________________
его номер, кем и когда выдан,
___________________________________________________________________________
дата прибытия в Российскую Федерацию)
21. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти
лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о выдаче уведомления о
возможности приема в гражданство Российской Федерации _____________________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать причину выдворения,
___________________________________________________________________________
номер и дату постановления о выдворении)
___________________________________________________________________________
22. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах
безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства ____
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, где, в какой период,
___________________________________________________________________________
последняя должность, звание, чин)
23. Привлекались ли к уголовной ответственности <7> _______________________
(если да, то указать,
___________________________________________________________________________
где, когда, по каким статьям уголовного законодательства
___________________________________________________________________________
соответствующего государства, в случае осуждения указать меру
___________________________________________________________________________
наказания с приложением копии приговора)
24. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами
иностранного государства за совершение преступления _______________________
___________________________________________________________________________
(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного
___________________________________________________________________________
законодательства соответствующего государства)
25. Адрес места жительства, телефон _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
26. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(указать вид документа, его серию,
___________________________________________________________________________
номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных
подтверждаю.
___________________________________ _______________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов│
│проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи│
│заявителя удостоверяю <8>. │
│_________________________________________________________________________│
│ (специальное звание, классный чин, должность, │
│_________________________________________________________________________│
│ фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа, │
│_________________________________________________________________________│
│ принявшего документы) │
│ │
│___________________________________ _____________________________________│
│ (дата) (подпись должностного лица) │
│ │
│Заявление принято к рассмотрению ___________________________ на основании│
│ (дата) │
│_____________________________________________________ Федерального закона│
│ (статья, часть, пункт) │
│"О гражданстве Российской Федерации". │
│ │
│Руководитель (заместитель руководителя) _________________________________│
│ (наименование │
│_________________________________________________________________________│
│ полномочного органа) │
│ │
│________________________ ___________ __________________________________│
│ (специальное звание, (подпись) (фамилия, инициалы) │
│ классный чин) │
│ │
│ М.П. <9> │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Примечания: 1. Министерство внутренних дел Российской Федерации или его территориальный орган.
2. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
3. Проставляется гербовая печать Министерства внутренних дел Российской Федерации или его территориального органа.
4. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
5. При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы указываются должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.
6. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о назначении пенсии.
7. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
8. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
9. Проставляется гербовая печать Министерства внутренних дел Российской Федерации или его территориального органа.
