Приложение 5.

Приложение N 5
к Правилам представления
юридическими лицами отчетов о
деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и
психотропных веществ,
а также о культивировании растений,
содержащих наркотические средства
или психотропные вещества
либо их прекурсоры

                              ОТЧЕТ
              о ввозе (вывозе) наркотических средств
                      и психотропных веществ
                      за ___________ 20__ г.
                          (квартал)

                                                      Форма N 1-ВВ
                                                       квартальная

__________________________________________________________________
                 (наименование юридического лица)
ИНН ______________________________________________________________
             (идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН _____________________________________________________________
            (основной государственный регистрационный номер)
Место нахождения юридического лица _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
             (телефон, факс, адрес электронной почты)

                                                     (килограммов)
Лицензия на ввоз (вывоз) (номер, срок действия)
Наименование наркотического средства, психотропного вещества
Количество, указанное в лицензии
Ввезено за отчетный период
Вывезено за отчетный период
количество
государство
основание (ГТД)
количество
государство
основание (ГТД)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Руководитель
юридического лица   _____________________  _______________________
                     (фамилия, инициалы)          (подпись)

Должностное лицо,
ответственное
за заполнение формы _____________  _______________  ______________
                     (должность)      (фамилия,       (подпись)
                                      инициалы)

                    _____________       ______________________
                       (номер             (дата составления
                      телефона)                отчета)