Приложение 7. ПРАВИЛА РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ И ИНЦИДЕНТОВ С ГРАЖДАНСКИМИ ВОЗДУШНЫМИ СУДАМИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

7.1. Основными задачами летной подкомиссии являются: установление уровня профессиональной подготовки экипажа, качества организации, обеспечения полета и управления воздушным движением с учетом влияния всех имеющихся факторов; оценка правильности действий экипажа и должностных лиц в процессе возникновения и развития особой ситуации с учетом данных средств объективного контроля; выявление отклонений (здесь и далее под отклонениями подразумеваются ошибки, нарушения и неправильные действия) от действующих норм подготовки, обеспечения и выполнения полетов.

7.2. Летная подкомиссия, как правило, состоит из следующих рабочих групп:

- летной;

- управления воздушным движением, радиосветотехнического, метеорологического и аэродромного обеспечения;

- авиационной медицины.

В зависимости от обстоятельств происшествия в подкомиссии могут создаваться и другие рабочие группы.

7.3. Летная группа устанавливает:

- уровень профессиональной подготовки членов экипажа, наличие отклонений в общей и специальной подготовке, допуске к полетам, формировании экипажа;

- регулярность и качество контроля за подготовленностью экипажа в процессе его предыдущей работы, характерные ошибки и отклонения, допускавшиеся членами экипажа ранее, индивидуальные особенности в технике пилотирования и эксплуатации авиатехники;

- качество подготовки экипажа к данному полету;

- состояние дисциплины членов экипажа, случаи нарушения дисциплины, отмечавшиеся ранее;

- нарушения, ошибки или отклонения в действиях экипажа при подготовке к данному полету и его выполнении;

- наличие особенностей и факторов, которые могли способствовать неправильным действиям членов экипажа;

- наличие недостатков и документации, регламентирующей подготовку экипажа, организацию и выполнение полетов.

7.4. Летная группа изучает и анализирует:

- летные и личные дела членов экипажа;

- летно-штабную и полетную документацию;

- результаты расшифровки записей средств объективного контроля (бортовых самописцев, наземных магнитофонов, фоторегистраторов посадочных локаторов и т.д.);

- показания членов экипажа, свидетелей и очевидцев происшествия;

- показания должностных лиц, готовивших экипаж к полетам, в том числе и к данному полету;

- документацию, характеризующую качество выполнения полетов экипажем в прошлом (результаты расшифровок средств объективного контроля, журналы разборов и т.д.);

- состояние организации летной работы в организации ГА, где работал экипаж;

- документацию, регламентирующую организацию, подготовку и выполнение данного вида полетов;

- особенности и факторы, которые могли оказать отрицательное влияние на работу экипажа в полете;

- результаты специальных исследований (если они проводились);

- другую документацию, определяющую организацию, подготовку и выполнение полета.

7.5. Летная группа по результатам работы составляет отчет, в котором указывается:

- характер выполняемого задания;

- полетная масса и центровка воздушного судна перед вылетом (по сведениям, указанным в полетной документации, а также определенная по данным средств объективного контроля, показаниям экипажа и свидетелей и другой информации);

- данные о каждом члене экипажа;

- все выявленные в ходе работы нарушения, отклонения и недостатки в подготовке и допуске экипажа к полетам, организации полета со стороны командно-руководящего состава;

- все выявленные в ходе расследования отклонения, допущенные экипажем в процессе подготовки к полету;

- описание действий экипажа при возникновении и развитии особой ситуации (на основании данных средств объективного контроля, показаний экипажа и свидетелей, а также другой информации) с указанием всех отклонений;

- анализ возможных причин неправильных действий экипажа;

- оценка документации, регламентирующей подготовку экипажа, организацию и выполнение полетов, с указанием выявленных недостатков;

- оценка профессиональной подготовленности членов экипажа с учетом правильности их действий в сложившейся ситуации.

Летная группа постоянно взаимодействует с группой расчета и анализа и группой опроса, использует в своей работе информацию других рабочих групп комиссии. При необходимости, летная группа составляет акт на обнаружение и изъятие полетной документации.

К отчету летной группы прикладываются следующие документы:

- задание на полет и штурманский бортжурнал;

- служебные характеристики на членов экипажа;

- акты на изъятие и передачу полетной документации;

- справка о проверке организации летной работы в подразделении, где работает экипаж (при необходимости);

- отчеты об экспериментах, исследованиях, облетах, проводившихся группой;

- объяснительные записки летного состава и копии протоколов опроса членов экипажа (при необходимости).

7.6. Группа управления воздушным движением, радиосветотехнического, метеорологического и аэродромного обеспечения устанавливает:

- качество фактического УВД данного полета;

- уровень профессиональной подготовки специалистов служб УВД и обеспечения полетов;

- качество проведения инструктажа при заступлении на дежурство;

- наличие и состояние документации, определяющей организацию и осуществление УВД;

- фактическое состояние организации УВД, ее соответствие установленным требованиям;

- установленный порядок взаимодействия со службами УВД других министерств и ведомств;

- структуру воздушного пространства и ее соответствие существующим требованиям;

- интенсивность загрузки диспетчеров УВД;

- наличие и состояние средств РТО и связи, правильность их использования в процессе управления полетом;

- состояние ВПП, РД, МС, посадочных площадок, оснащенность аэродромной службы техническими средствами;

- обеспечение полета наземными светотехническими средствами (СТО) и использование их экипажем в полете;

- соответствие установленного на аэродроме радиосветотехнического оборудования (по составу и схеме расположения) регламенту радиосветотехнического обеспечения полетов данного аэродрома;

- наличие данных о работе средств РТО, связи и СТО на рабочих местах диспетчерского состава (таблицы норм перехода на резервные источники питания, графики дальности действия средств РТО и связи и т.д.);

- соблюдение правил ведения радиосвязи и фразеологии радиообмена;

- обеспечение полета запасными аэродромами;

- наличие отклонений воздушного судна от заданного маршрута;

- общую метеорологическую обстановку по маршруту полета, на основных и запасных аэродромах;

- фактическую погоду в районе происшествия (при необходимости на основных и запасных аэродромах) в период развития особой ситуации;

- наличие у экипажа и диспетчеров УВД необходимой метеорологической информации и ее достоверность;

- соответствие метеорологического обеспечения полета требованиям руководящих документов;

- наличие в районе происшествия запуска беспилотных средств и стрельб, орнитологическую обстановку (при необходимости).

7.7. По результатам работы группа представляет отчет, в котором указывает:

- данные о должностных лицах служб управления воздушным движением, метеорологического, радиосветотехнического и аэродромного обеспечения полетов, если в их действиях отмечены отклонения;

- все недостатки в подготовке персонала служб обеспечения полетов, его допуске к самостоятельной работе, выявленные при расследовании;

- общую характеристику организации и состояния УВД, метеорологического, радиосветотехнического и аэродромного обеспечения полетов, организации рабочих мест диспетчеров УВД с перечислением всех отклонений от требований руководящих документов;

- все выявленные в ходе расследования недостатки в документах, регламентирующих порядок УВД и обеспечения полетов;

- описание действий должностных лиц служб УВД и обеспечения полетов, оказавших влияние на его исход;

- все отклонения в действиях должностных лиц служб УВД и обеспечения полетов, выявленные в ходе расследования, независимо от их влияния на исход полета;

- прогнозируемую и фактическую в момент происшествия погоду на месте авиационного происшествия (при необходимости по маршруту полета, на основных и запасных аэродромах);

- недостатки в использовании средств РТО, связи и СТО, их работоспособность или отклонения в технических характеристиках, если они оказали влияние на качество УВД и обеспечения полетов;

- анализ причин неправильных действий должностных лиц служб УВД и обеспечения полетов (если они имели место).

К отчету рабочей группы прикладываются следующие материалы:

- выписка из диспетчерских книжек специалистов УВД <*>;

--------------------------------

<*> В случаях, если действия специалистов УВД оказали влияние на исход полета.

- выписка из журнала состояния летного поля <*>;

--------------------------------

<*> Если авиационное происшествие произошло в пределах аэродрома.

- акт осмотра летного поля и контрольного замера коэффициента сцепления после авиационного происшествия <*>;

--------------------------------

<*> Если авиационное происшествие произошло в пределах аэродрома.

- справка о наличии и состоянии технических средств замера коэффициента сцепления и техдокументации на них <*>;

--------------------------------

<*> Если авиационное происшествие произошло в пределах аэродрома.

- акт о внеочередном (контрольном) наблюдении за погодой после авиационного происшествия;

- сведения о фактической погоде по данным ближайших метеостанций и сообщений экипажей других воздушных судов;

- метеорологическая документация, которая использовалась при подготовке и консультации экипажа;

- штормовые предупреждения и оповещения (если они были);

- вертикальный разрез атмосферы в момент происшествия;

- справка о проверке служб УВД и обеспечения полетов (при необходимости);

- объяснительные записки специалистов УВД и служб обеспечения и копии протоколов их опроса (при необходимости);

- справка о наличии или отсутствии запусков радиозондов, беспилотных средств, производстве стрельб и т.п. (при необходимости).

7.8. Группа авиационной медицины определяет психофизиологическое состояние, работоспособность членов экипажа (а в необходимых случаях и специалистов служб обеспечения полетов), характер их действий при возникновении и развитии особой ситуации на основании оценки:

- индивидуальных психологических особенностей членов экипажа, их общего физического развития, морально-психологического состояния за последний месяц (семейные и служебные конфликты, злоупотребление алкоголем, лекарственными и наркотическими веществами, курением и др.);

- состояния здоровья членов экипажа (психологического и физического) накануне происшествия и в день вылета, данных ежеквартальных и ежегодных освидетельствований ВЛЭК, а также историй болезни в медицинских учреждениях за последние три года, результатов предполетного медицинского контроля;

- полноценности отдыха, сна и питания в течение трех суток, предшествовавших авиационному происшествию;

- своевременности использования отпусков, выходных дней, летной нагрузки накануне, в день происшествия, в течение последнего месяца и соответствия ее установленным нормам;

- результатов токсикологического исследования на алкоголь, карбоксигемоглобин (карбоксимиоглобин) и, в случае необходимости, на прочие токсические вещества и лекарственные препараты;

- эмоционального состояния членов экипажа в аварийном полете по данным радиообмена и специальных исследований биологического материала (биохимических, морфологических и др.), наличия стрессового состояния и его влияния на правильность и своевременность действий членов экипажа;

- данных медико-трассологических исследований (характер и локализация травм на теле, признаки позы и рабочих действий, особенности повреждений одежды и обуви и т.д.);

- влияния конструктивных особенностей кабины воздушного судна, условий полета, средств защиты и спасения на состояние здоровья экипажа и условия его деятельности.

7.9. Группа авиационной медицины составляет отчет, в котором указывает для каждого члена экипажа (специалиста службы обеспечения полетов):

- результаты прохождения годовых и квартальных освидетельствований за последние два года (наличие отклонений, ограничений и т.п.) с учетом обращения в другие лечебные учреждения;

- наличие случаев отстранения от полетов при предполетных медицинских освидетельствованиях;

- индивидуальные физические и психофизиологические особенности, в том числе злоупотребление алкоголем, лекарственными веществами и курением;

- наличие предшествующих заболеваний и травм;

- краткую характеристику бытовых условий;

- своевременность использования отпусков и выходных дней, полноценность отдыха, сна и питания за последние трое суток;

- результаты патологоанатомических, токсикологических, биохимических, морфологических, медико-трассологических и других специальных исследований;

- наличие стрессового состояния, внезапного заболевания в полете;

- оценку возможности влияния состояния здоровья, психофизиологического состояния и индивидуальных особенностей на работоспособность и характер действий при возникновении и развитии особой ситуации.

Кроме этого, в отчете указывается:

- расположение тел погибших членов экипажа;

- выявленные в процессе расследования недостатки в медицинском обеспечении полета;

- недостатки в нормативной документации по медицинскому обеспечению полетов;

- недостатки конструкции воздушного судна, спецодежды, средств защиты и спасения, оказавшие влияние на работоспособность экипажа или явившиеся причиной полученных травм.

Группа авиационной медицины постоянно взаимодействует с медицинской группой административной подкомиссии. К отчету рабочей группы прикладываются следующие материалы:

- акт о положении тел погибших членов экипажа;

- справка об освидетельствовании членов экипажа на наличие признаков алкогольного или наркотического опьянения;

- акты судебно-медицинских и других исследований погибших членов экипажа;

- справка о режиме труда и отдыха членов экипажа;

- медицинские книжки и контрольные карты членов экипажа <*>;

--------------------------------

<*> Прикладываются в случае, если авиационное происшествие связано с нарушением работоспособности членов экипажа в полете.

- медицинские характеристики на членов экипажа <*>;

--------------------------------

<*> Прикладываются в случае, если авиационное происшествие связано с нарушением работоспособности членов экипажа в полете.

- данные о налете часов по месяцам за последние три месяца, о выходных днях <*>;

--------------------------------

<*> Прикладываются в случае, если авиационное происшествие связано с нарушением работоспособности членов экипажа в полете.

- выписка из журнала предполетного медицинского контроля <*>;

--------------------------------

<*> Прикладываются в случае, если авиационное происшествие связано с нарушением работоспособности членов экипажа в полете.

- медицинская карточка на каждого члена экипажа (кроме бортпроводников) <*>.

--------------------------------

<*> Прикладываются в случае, если авиационное происшествие связано с нарушением работоспособности членов экипажа в полете.

7.10. По результатам работы летная подкомиссия составляет отчет, в котором на основании обобщения и анализа материалов рабочих групп делает выводы о правильности действий экипажа и специалистов служб обеспечения полета, а при наличии отклонений - об их причинах, а также вносит рекомендации по устранению недостатков, выявленных в ходе расследования.

Отчет летной подкомиссии составляется по следующей форме:

Рассмотрен на заседании комиссии
"__"___________________ ____ г.

Протокол N ___

ОТЧЕТ
летной подкомиссии по результатам работ,
проведенных в связи с расследованием

__________________________________________________________________
                 (вид авиационного происшествия)
с самолетом (вертолетом) _________________________________________
                         (тип гос. регистрационный опознавательный
__________________________________________________________________
                      знак, принадлежность)
__________________________________________________________________
                   (дата и место происшествия)

Приводится полный перечень основных работ, выполненных подкомиссией, с указанием прилагаемых основных отчетных документов.

Например:

- изучена подготовка экипажа к данному полету и уровень организации летной работы в подразделении (отчет летной группы прилагается);

- проведен анализ результатов расшифровки записей бортового самописца и т.п.

Данный раздел является основным разделом отчета подкомиссии и должен полностью обосновывать выводы о правильности действий экипажа, специалистов служб обеспечения полетов, причинах имеющихся отклонений и нарушений, обобщать результаты, полученные рабочими группами подкомиссии, с использованием данных других подкомиссий, если это необходимо.

Раздел, составляемый в описательной форме, должен включать в себя следующую информацию:

- состав экипажа, характер выполняемого задания;

- краткую характеристику профессиональной подготовленности членов экипажа, ее соответствие установленным требованиям с указанием всех имевшихся отклонений, оказавших влияние на правильность действий в полете, наличие и обоснованность допуска к выполнению данного вида работ. Если при расследовании авиационного происшествия выявлены недостатки в деятельности служб обеспечения полета, оказавшие влияние на его исход, то аналогичные данные приводится о персонале этих служб;

- описание хода подготовки к полету с указанием всех отклонений и нарушений, допущенных экипажем, персоналом служб обеспечения и другими должностными лицами, оказавших влияние на последующие события;

- оценку метеоусловий (простые, сложные), состояния аэродромов, обоснованность принятия решения на вылет и посадку;

- краткое описание полета до момента начала развития особой ситуации с указанием его особенностей и отклонений;

- подробное хронологическое описание процесса возникновения и развития особой ситуации с точки зрения действий экипажа и персонала служб обеспечения с оценкой правильности этих действий и указанием всех отклонений, оказавших влияние на исход полета;

- анализ и обоснование причин неправильных действий экипажа и персонала служб обеспечения.

В ходе анализа приводится вся фактическая информация, необходимая для его понимания и обоснования, полученная рабочими группами.

В краткой форме приводятся следующие данные:

1. Уровень профессиональной подготовки членов экипажа, соответствие его квалификации выполняемому заданию. Указываются все недостатки в подготовке экипажа, допуске его к полетам.

2. Уровень профессиональной подготовки персонала служб УВД и обеспечения полетов, ее соответствие установленным требованиям. Указываются все недостатки в подготовке персонала, допуске его к работе.

3. Правильность действий экипажа при выполнении полета, в том числе в процессе возникновения и развития особой ситуации с указанием всех допущенных отклонений и нарушений, оказавших влияние на исход полета.

4. Изложение причин неправильных действий экипажа.

5. Правильность действий персонала службы УВД и обеспечения полета с указанием всех допущенных отклонений, оказавших влияние на исход полета.

6. Изложение причин неправильных действий персонала службы УВД и обеспечения полетов.

7. Краткая оценка состояния:

- организации летной работы;

- организации и оснащенности УВД, метеорологического, аэродромного и других видов обеспечения.

Указываются все недостатки и нарушения в подготовке и действиях экипажа, служб обеспечения и управления полетом, соответствующих нормативных документов, выявленные в ходе расследования, которые не оказали непосредственного влияния на исход полета, но отрицательно влияют на безопасность полетов в целом.

Приводятся рекомендации летной подкомиссии (без указания исполнителей и сроков выполнения), направленные на устранение выявленных при расследовании недостатков. Раздел состоит из двух частей:

а) рекомендации, направленные на устранение недостатков, оказавших влияние на исход полета;

б) рекомендации, направленные на устранение недостатков, не оказавших влияния на исход полета, но отрицательно влияющих на безопасность полетов в целом.

Председатель подкомиссии __________________ (подпись)

Члены подкомиссии: ________________________ (подписи)

К отчету летной подкомиссии прикладываются:

а) отчеты рабочих групп, включенных в состав летной подкомиссии, с приложениями;

б) списки членов летной подкомиссии и ее рабочих групп;

в) протоколы заседаний летной подкомиссии.

Перечень обязательных сведений об экипаже воздушного судна, указываемых в отчете летной группы:

По каждому члену экипажа указывается:

1. Занимаемая должность.

2. Фамилия, имя, отчество.

3. Дата рождения.

4. Класс.

5. Образование общее и специальное (когда и какое учебное заведение окончил).

6. При каком минимуме погоды допущен к полетам. Дата последней проверки техники пилотирования в условиях, соответствующих присвоенному минимуму погоды (указывается только для КВС).

7. Налет со времени окончания летного училища (для курсантов указать только самостоятельный налет), налет на воздушном судне данного типа (общий и самостоятельный), общий налет по тому виду работ, при котором произошло авиационное происшествие (для авиации спецприменения).

8. Авиационные происшествия в прошлом (когда, тип воздушного судна, причина, отстранялся ли от летной работы, когда и за что).

9. Тип, номер, дата выдачи и срок действия свидетельства.

10. Налет за последний месяц. Налет в день происшествия. Налет и количество посадок за последние трое суток. Были ли перерывы в полетах в течение последнего года на воздушном судне данного типа и их причины.

11. Дата последней проверки техники пилотирования и самолетовождения, кем проверялся, в каких метеоусловиях, характерные ошибки и общая оценка:

а) днем;

б) ночью;

в) по тому же виду специального применения, при котором имело место происшествие.

12. Когда и в каком объеме проводилась подготовка к полету.

13. Кто и когда проверял подготовку к данному полету.

14. Отдых (условия, продолжительность, выходные дни, условия и продолжительность предполетного отдыха).

15. Время нахождения на аэродроме перед вылетом.

16. Кем и когда осуществлялся медицинский контроль за состоянием здоровья перед вылетом.

17. Условия повседневного быта в месте постоянного базирования или при длительном отрыве от базы (жилье, питание, транспортное обеспечение и др.).