Приложение 9. ПРАВИЛА ВЫДЕЛЕНИЯ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ИЗ РЕЗЕРВНОГО ФОНДА ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И ЛИКВИДАЦИИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ И ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

                                                Главе местной администрации

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу включить меня, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                         удостоверяющего личность)
и  членов  моей  семьи в списки  на  оказание  единовременной  материальной
помощи  и  (или)  финансовой  помощи в связи с утратой имущества (имущества
первой  необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я
и  члены  моей  семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне
чрезвычайной  ситуации  (в  зоне  террористического акта и (или) пресечения
террористического  акта  правомерными  действиями), при этом я и члены моей
семьи   утратили   полностью   (частично)   имущество   (имущество   первой
необходимости).
    Состав семьи:
    1. Жена - _____________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                              удостоверяющего личность)
    2. Сын - ______________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                              удостоверяющего личность)
    3. Отец - _____________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                              удостоверяющего личность)
    4. Мать - _____________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                              удостоверяющего личность)
    5. Другие члены семьи: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа
                         удостоверяющего личность)

"__" ____________ г.    _____________    __________________________________
        (дата)            (подпись)              (фамилия, инициалы)