Приложение 21.

Приложение N 21
к Правилам выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Правительства Российской Федерации
по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий

                                                   УТВЕРЖДАЮ
                                      Руководитель высшего исполнительного
                                     органа государственной власти субъекта
                                              Российской Федерации
                                         ______________________________
                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                           "__" ______________ 20__ г.

                                                                     М.П.

                                  СПИСОК
             юридических лиц, нуждающихся в финансовой помощи
                 в связи с утратой имущества в результате
      ______________________________________________________________
         (наименование террористического акта и (или) мероприятий
       по пресечению террористического акта правомерными действиями)

Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество владельца)
Юридический адрес (фактический адрес)
Свидетельство регистрации в ЕГРЮЛ
Фактический ущерб (тыс. рублей)
Реквизиты постановления (документа) о признании потерпевшим
Необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)
вид документа
серия и номер
кем и когда выдан
Всего

Руководитель юридического лица              _______________________________
                                             (подпись, фамилия, инициалы)
                                                          М.П.

Руководитель территориального органа
ФМС России по субъекту Российской Федерации _______________________________
                                             (подпись, фамилия, инициалы)
                                                          М.П.

Начальник главного управления МЧС России
по субъекту Российской Федерации            _______________________________
                                              (подпись, фамилия, инициалы)
                                                           М.П.