Приложение 20.

Приложение N 20
к Правилам выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Правительства Российской Федерации
по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий

                                                   УТВЕРЖДАЮ
                                      Руководитель высшего исполнительного
                                     органа государственной власти субъекта
                                              Российской Федерации
                                         ______________________________
                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                           "__" ______________ 20__ г.

                                                                     М.П.

                                  СПИСОК
         граждан, осуществляющих предпринимательскую деятельность
          без образования юридического лица и зарегистрированных
        в установленном порядке, нуждающихся в оказании финансовой
              помощи в связи с утратой имущества в результате
      ______________________________________________________________
         (наименование террористического акта и (или) мероприятий
       по пресечению террористического акта правомерными действиями)

Фамилия, имя, отчество
Адрес места нахождения предприятия
Реквизиты свидетельства о регистрации в ЕГРИП
Документ, удостоверяющий личность
Реквизиты постановления (документа) о признании потерпевшим
Фактический ущерб (тыс. рублей)
Необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)
вид документа
серия и номер
кем и когда выдан

Глава местной администрации                 _______________________________
                                              (подпись, фамилия, инициалы)
                                                           М.П.

Руководитель территориального органа
ФМС России по субъекту Российской Федерации _______________________________
                                              (подпись, фамилия, инициалы)
                                                           М.П.

Начальник главного управления МЧС России
по субъекту Российской Федерации            _______________________________
                                              (подпись, фамилия, инициалы)
                                                           М.П.