Приложение 17.

Приложение N 17
к Правилам выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Правительства Российской Федерации
по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий

                                                   УТВЕРЖДАЮ
                                      Руководитель высшего исполнительного
                                     органа государственной власти субъекта
                                              Российской Федерации
                                         ______________________________
                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                           "__" ______________ 20__ г.

                                                                     М.П.

                                  СПИСОК
          граждан из числа заложников, не получивших в результате
               террористического акта и (или) при пресечении
           террористического акта правомерными действиями вреда
         здоровью, нуждающихся в получении единовременного пособия
         в связи с _______________________________________________
                    (наименование террористического акта и (или)
                    мероприятий по пресечению террористического
                           акта правомерными действиями)

Фамилия, имя, отчество гражданина
Год рождения
Адрес места жительства (регистрации)
Документ, удостоверяющий личность
Реквизиты постановления (документа) о признании потерпевшим
Сумма пособия (тыс. рублей)
вид документа
серия и номер
кем и когда выдан

Руководитель территориального органа
ФМС России по субъекту Российской Федерации _______________________________
                                             (подпись, фамилия, инициалы)
                                                          М.П.

Начальник главного управления МЧС России
по субъекту Российской Федерации            _______________________________
                                              (подпись, фамилия, инициалы)
                                                           М.П.