Приложение 16.

Приложение N 16
к Правилам выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Правительства Российской Федерации
по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий

                                                   УТВЕРЖДАЮ
                                      Руководитель высшего исполнительного
                                     органа государственной власти субъекта
                                              Российской Федерации
                                         ______________________________
                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                           "__" ______________ 20__ г.

                                                                     М.П.

                                  СПИСОК
             граждан, нуждающихся в получении единовременного
         пособия в связи с получением вреда здоровью в результате
         ________________________________________________________
          (наименование чрезвычайной ситуации, террористического
         акта и (или) мероприятий по пресечению террористического
                       акта правомерными действиями)

Фамилия, имя, отчество гражданина
Год рождения
Адрес места жительства (регистрации)
Документ, удостоверяющий личность
Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения
Сумма пособия (тыс. рублей)
вид документа
серия и номер
кем и когда выдан

Начальник главного управления
МЧС России по субъекту Российской Федерации _______________________________
                                              (подпись, фамилия, инициалы)
                                                           М.П.

Руководитель органа здравоохранения
(судебно-медицинской экспертизы)
по субъекту Российской Федерации            _______________________________
                                              (подпись, фамилия, инициалы)
                                                           М.П.

Руководитель органа социальной защиты
населения субъекта Российской Федерации     _______________________________
                                              (подпись, фамилия, инициалы)
                                                           М.П.