Приложение 13. ПРАВИЛА ВЫДЕЛЕНИЯ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ИЗ РЕЗЕРВНОГО ФОНДА ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И ЛИКВИДАЦИИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ И ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

                                              Главе местной администрации

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выплатить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                         удостоверяющего личность)
и  членам  моей  семьи в равных долях  единовременное  пособие  как  членам
семьи  погибшего  (умершего)  (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего),
год   рождения,   адрес   места   жительства   (регистрации)  в  результате
чрезвычайной  ситуации  (террористического  акта  и  (или)  мероприятий  по
пресечению  террористического  акта  правомерными действиями) на территории
_________________________________, а также выплатить единовременное пособие
 (субъект Российской Федерации)
в   размере,   равном    стоимости    услуг,    предоставляемых    согласно
гарантированному    перечню    услуг    по    погребению,    установленному
законодательством Российской Федерации.
    Состав семьи:
    1. Жена - _____________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                               удостоверяющего личность)
    2. Сын - ______________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                               удостоверяющего личность)
    3. Отец - _____________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                               удостоверяющего личность)
    4. Мать - _____________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                               удостоверяющего личность)
    5. Другие члены семьи: ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                         удостоверяющего личность)

"__" _______________ г.   _____________   _________________________________
         (дата)             (подпись)            (фамилия, инициалы)