Приложение 12.
Приложение N 12
к Правилам выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Правительства Российской Федерации
по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий 
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель высшего исполнительного
органа государственной власти субъекта
Российской Федерации
______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ______________ 20__ г.
М.П.
СПИСОК
граждан, нуждающихся в оказании финансовой помощи
в связи с утратой ими имущества (имущества первой
необходимости) в результате <*>
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта
и (или) мероприятий по пресечению террористического акта
правомерными действиями)
|
Номер семьи (при наличии нескольких проживающих семей)
|
Фамилия, имя и отчество гражданина
|
Адрес места проживания (регистрации)
|
Документ, удостоверяющий личность
|
Необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)
|
||
|
вид документа
|
серия и номер
|
кем выдан и когда
|
||||
Глава местной администрации ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Начальник главного управления МЧС России
по субъекту Российской Федерации ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Руководитель территориального органа
ФМС России по субъекту Российской Федерации ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
--------------------------------
<*> Заполняется раздельно для граждан, утративших имущество частично, и для граждан, утративших имущество полностью.
