Приложение 3.
Приложение N 3
к Правилам подсчета
и подтверждения страхового
стажа для установления
страховых пенсий 
В _______________________________________
(наименование территориального органа,
осуществляющего пенсионное обеспечение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
трудоспособного лица, осуществляющего уход за инвалидом
I группы, ребенком-инвалидом или за лицом,
достигшим возраста 80 лет
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающий(ая) ___________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес)
Дата рождения "__" ________ ____ г.
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа)
серия ____________, номер __________, кем и когда выдан ___________________
___________________________________________________________________________
в период с "__" __________________ ____ г. по "__" ________________ ____ г.
осуществлял(а) уход за гражданином _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающим (проживавшим) _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый индекс, адрес)
который в период осуществления ухода являлся
___________________________________________________________________________
(инвалидом I группы, ребенком-инвалидом, лицом,
достигшим возраста 80 лет (указать нужное)).
Прошу установить указанный период ухода в целях зачета в страховой
стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона "О
страховых пенсиях".
"__" _______________________ 20__ г.
(дата подачи заявления)
____________________________________
(подпись лица, осуществлявшего уход)
