Приложение 3. ПРАВИЛА ПОДСЧЕТА И ПОДТВЕРЖДЕНИЯ СТРАХОВОГО СТАЖА ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ПЕНСИЙ

                                  В _______________________________________
                                    (наименование территориального органа,
                                    осуществляющего пенсионное обеспечение)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          трудоспособного лица, осуществляющего уход за инвалидом
               I группы, ребенком-инвалидом или за лицом,
                         достигшим возраста 80 лет

    Я, ___________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающий(ая) ___________________________________________________________
                                 (почтовый индекс, адрес)
Дата рождения "__" ________ ____ г.
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
                                               (вид документа)
серия ____________, номер __________, кем и когда выдан ___________________
___________________________________________________________________________
в период с "__" __________________ ____ г. по "__" ________________ ____ г.
осуществлял(а) уход за гражданином _______________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающим (проживавшим) _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                          (почтовый индекс, адрес)
который в период осуществления ухода являлся
___________________________________________________________________________
               (инвалидом I группы, ребенком-инвалидом, лицом,
                достигшим возраста 80 лет (указать нужное)).
    Прошу  установить  указанный  период  ухода  в целях зачета в страховой
стаж  в  соответствии  с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона "О
страховых пенсиях".

"__" _______________________ 20__ г.
     (дата подачи заявления)
____________________________________
(подпись лица, осуществлявшего уход)