Приложение 1. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЧЛЕНАМ ЛЕТНЫХ ЭКИПАЖЕЙ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ И ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ РАБОТНИКОВ ОРГАНИЗАЦИЙ УГОЛЬНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

    1. ___________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
гражданство ______________________________________________________________,

    проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,

    проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства __________________
__________________________________________________________________________,
               (указывается на русском и иностранном языках)

    проживавший  в  Российской  Федерации  (указывается  адрес до выезда за
пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________,

    2.   Представитель   (законный   представитель   недееспособного  лица;
организация,  на  которую  возложено  исполнение  обязанностей  опекуна или
попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
     организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
          или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
                             ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации  _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________,

    3. Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с
___________________________________________________________________________
               (федеральный закон, нормативный правовой акт)
    4. Сообщаю, что:
а) получаю пенсию в соответствии с _______________________________________;
                                       (федеральный закон, нормативный
                                                 правовой акт)
б)  работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии (сделать отметку в
соответствующем квадрате):

    5.    Я   предупрежден   о   необходимости   безотлагательно   извещать
территориальный  орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении
обстоятельств,  влекущих за собой прекращение выплаты ежемесячной доплаты к
пенсии  (поступление  на  работу,  дающую  право  на  ежемесячную доплату к
пенсии).
    6. К заявлению прилагаю документы:

    7. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):
а)   направить   уведомление,   подтверждающее   факт   и   дату   приема
территориальным  органом  Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего
заявления  и  представленных  мною  документов,  на адрес электронной почты
__________________________________________________________________________;
         (адрес электронной почты гражданина (его представителя) -
                            нужное подчеркнуть)
б)   осуществлять  информирование  о  ходе предоставления государственной
услуги    путем   передачи   текстовых   сообщений   (сделать   отметку   в
соответствующем квадрате, указать нужное):
     на адрес электронной почты гражданина (его представителя) __________
__________________________________________________________________________,
                         (адрес электронной почты)
      на  абонентский  номер  устройства  подвижной  радиотелефонной связи
гражданина (его представителя) ___________________________________________.
                                          (абонентский номер)
    8.  Достоверность  сведений,  указанных  в  заявлении, и ознакомление с
положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.