Приложение 3. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ВЫПЛАТ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ ИЛИ ИНВАЛИДАМИ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
Приложение 3. Форма
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы 
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ
ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ
ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида
в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Дата рождения
|
|||
|
Место рождения
|
|||
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
Являюсь (сделать отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐ ┌─┐
│ │ ребенком-инвалидом в возрасте │ │ инвалидом с детства I группы.
└─┘ до 18 лет, └─┘
2. Представитель
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
3. Согласен на осуществление за мной ухода
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход)
|
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина
(его представителя)
|
Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)
|
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и
места пребывания.