Приложение Б. (обязательное) | ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ ОПАСНЫХ ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ
Приложение Б 
(обязательное)
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ ОПАСНЫХ
ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ НАРЯД-ДОПУСК │ │ на производство работ в местах действия опасных │ │ или вредных факторов │ │ │ │ Выдан "__" ________ 200_ г. │ │ │ │ Действителен до "__" ___________ 200_ г. │ │ │ │ 1. Руководителю работ ________________________________________________│ │ (Ф.И.О., должность) │ │ │ │ 2. На выполнение работ _______________________________________________│ │ (наименование работ, место, условия │ │ их выполнения) │ │ │ │ 3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут│ │возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства: │ │ │_________________________________________________________________________│ │_________________________________________________________________________│ │_________________________________________________________________________│ │ │ │ 4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие│ │мероприятия. │ │ │ │ Начало работ в ___ час. ___ мин. 200_ г. │ │ │ │┌──────────┬────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────┐│ ││ N п.п. │ Наименование │ Срок выполнения │ Ответственный ││ ││ │ мероприятия │ │ исполнитель ││ │├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│ ││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 ││ │├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│ ││ │ │ │ ││ │└──────────┴────────────────────┴─────────────────┴─────────────────────┘│ │ │ │ Окончание работ в _ час. _ мин. 200_ г. │ │ │ │ 5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие│ │мероприятия: │ │ │ │ 6. Состав исполнителей работ │ │ │ │┌──────────┬────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────┐│ ││ N п.п. │ Наименование │ Срок выполнения │ Ответственный ││ ││ │ мероприятия │ │ исполнитель ││ │├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│ ││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 ││ │├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│ ││ │ │ │ ││ │└──────────┴────────────────────┴─────────────────┴─────────────────────┘│ │ │ │┌──────────┬────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────┐│ ││ Фамилия, │Квалификация, группа│С условиями работ│ С условиями работ ││ ││ имя, │ по ТБ │ ознакомил, │ ознакомлен ││ ││ отчество │ │инструктаж провел│ ││ │├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│ ││1 │ │ │ ││ │├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│ ││2 │ │ │ ││ │├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│ ││3 │ │ │ ││ │├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│ ││4 │ │ │ ││ │├──────────┼────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤│ ││и т.д. │ │ │ ││ │└──────────┴────────────────────┴─────────────────┴─────────────────────┘│ │ │ │ 7. Наряд-допуск выдал ________________________________________________│ │ (уполномоченный приказом руководителя │ │ организации, Ф.И.О., должность, подпись) │ │ │ │ Наряд-допуск принял __________________________________________________│ │ (должность, Ф.И.О., подпись) │ │ │ │ 8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей│ │организации) на производство работ имеется. │ │ │ │ Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы│ │_________________________________________________________________________│ │ (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя действующего │ │_________________________________________________________________________│ │ предприятия или эксплуатирующей организации) │ │ │ │ 9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по│ │безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены. │ │ │ │ Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________________│ │ (Ф.И.О., должность, подпись, │ │ дата) │ │ │ │ 10. Наряд-допуск продлен до __________________________________________│ │ (дата, подпись лица, выдавшего │ │ наряд-допуск) │ │ │ │ 11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,│ │приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт. │ │ │ │ Руководитель работ ______________________________________________ │ │ (дата, подпись) │ │ │ │ Лицо, выдавшее наряд-допуск _____________________________________ │ │ (дата, подпись) │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
