МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
_____________________________________________________
наименование территориального органа МПР России
_____________________________________________________
отдел госводконтроля (госконтроля)
_____________________ __________________
почтовый адрес телефон
АКТ ОПЛОМБИРОВАНИЯ
"__" ____________ 199_ г. __________________________
наименование и место
нахождения объекта
Комиссия в составе: ______________________________________________
должность, Ф.И.О. членов комиссии
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в соответствии с постановлением начальника (председателя) ________
__________________________________________________________________
наименование органа МПР России
от "__" ____________ 199_ г. N _________ произвела опломбирование
__________________________________________________________________
наименование объекта, цеха, узла и т.п.
для приостановления его производственной деятельности.
Пломба N _____ сдана на ответственное хранение _______________
__________________________________________________________________
должность, Ф.И.О. руководителя объекта
на срок ________________ (указать до устранения неисправности (или
ликвидации нарушения, или принятии в установленном порядке решения
о его закрытии).
В случае аварийной ситуации руководству объекта разрешается
снять пломбу с одновременным составлением акта и сообщением об
этом _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
наименование органа, установившего пломбу
_____________________________
подпись членов комиссии, дата
_____________________________
_____________________________
Пломба принята на ответственное хранение
______________________________ ____________________________
должность и место работы лица дата, подпись
Акт составлен в ____ экземплярах.
Акт вручен _______________________________________________________
должность, Ф.И.О. руководителя объекта