Приложение 3.
Приложение 3 
В __________________________________________
(наименование налогового органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВА НА РЕСТРУКТУРИЗАЦИЮ ПРОСРОЧЕННОЙ
ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ В БЮДЖЕТЫ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ________________________________________ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (полное наименование организации <*>) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
__________________________________________________________________
(юридический адрес организации <**>)
просит предоставить право в соответствии с Постановлением
Правительства Российской Федерации от 08.06.2001 N 458 на
реструктуризацию просроченной задолженности по страховым взносам в
бюджеты государственных внебюджетных фондов по состоянию на
01.__.2001 и предоставить право равномерной уплаты задолженности в
течение ___ лет:
(тыс. руб.)
┌───────────────────────────────────────┬────────────────────────┐ │ Наименование фонда │ Сумма задолженности │ ├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤ │Пенсионный фонд Российской Федерации │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤ │Федеральный фонд обязательного│ │ │медицинского страхования │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤ │Территориальные фонды обязательного│ │ │медицинского страхования │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤ │Фонд занятости │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤ │Общая задолженность по фондам │ │ └───────────────────────────────────────┴────────────────────────┘
Условия предоставления права на реструктуризацию просроченной задолженности по страховым взносам в бюджеты государственных внебюджетных фондов, установленные п. 3 Порядка, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.06.2001 N 458, выполнены.
Руководитель организации ___________ / __________ / ______________
Подпись Ф.И.О. Дата
М.П.
Дата поступления заявления __.__.2001 _________ /________________/
(отметка налогового органа) Подпись Ф.И.О.
--------------------------------
<*> Наименование организации приводится в строгом соответствии с учредительными документами.
<**> Написание адреса производится в строгом соответствии с указанным порядком: почтовый индекс; наименование государства; наименование региона (республика в составе государства, край, область, автономные образования); наименование района; наименование населенного пункта (город, поселок и др.); наименование части населенного пункта (улица, проспект, переулок и др.); номер дома; корпус или строение; номер квартиры.
