Приложение 10 [к: "Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерством здравоохранения Республики Беларусь, Министерством финансов Республики Беларусь о применении договора между Российской Федерацией и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24 января 2006 года" (Заключено в г. Минске 15.03.2011)] - последняя редакция

Приложение 10

ФОРМУЛЯР
по  приему-передаче  документов  (их  заверенных
копий), необходимых для назначения (перерасчета)
пособия   в   случае   трудового   увечья    или
профессионального заболевания (в соответствии  с
законодательством   Договаривающейся    Стороны,
производящей назначение (перерасчет) пособия)

Настоящий формуляр составлен ______________________________________________
                                           (ФИО, должность)
___________________________________________________________________________
Белорусского    республиканского    унитарного    страхового    предприятия
"Белгосстрах"   (Фонда социального   страхования   Российской    Федерации)
и
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                              (ФИО должность)
Фонда   социального   страхования   Российской    Федерации   (Белорусского
республиканского  унитарного  страхового  предприятия "Белгосстрах") о том,
что    Белорусское    республиканское   унитарное   страховое   предприятие
"Белгосстрах" (Фонд социального страхования Российской Федерации) передало,
а   Фонд   социального   страхования   Российской   Федерации  (Белорусское
республиканское   унитарное  страховое  предприятие  "Белгосстрах")  принял
документы  (их  заверенные копии), необходимые для назначения (перерасчета)
пособия  в  случае  трудового  увечья  или  профессионального заболевания в
отношении:

Фамилия, имя, отчество получателя _________________________________________
___________________________________________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (номер, серия, кем выдан, дата выдачи)

    Перечень   переданных/полученных   документов  (их  заверенных  копий),
необходимых  для назначения (перерасчета) пособия в случае трудового увечья
или профессионального заболевания:

──────┬─────────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────────
  N   │      Документ       │ Количество  │ Дата выдачи │       Дата
 п/п  │                     │   листов    │             │   представления
──────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────
      │                     │             │             │
──────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────
      │                     │             │             │
──────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────
      │                     │             │             │

    Настоящий формуляр составлен в двух экземплярах по одному для каждой из
Договаривающихся Сторон.
    Один    экземпляр   формуляра   после   его   подписания   возвращается
Договаривающейся  Стороне,  передавшей документы, в течение 10 рабочих дней
со дня их регистрации.

Руководитель компетентного
органа (организации) Договаривающейся
Стороны, передающего документы _______________    _________________________
                                  (подпись)                (ФИО)

М.П.

Руководитель компетентного органа
(организации) Договаривающейся
Стороны, принимающего документы ______________    _________________________
                                   (подпись)               (ФИО)

М.П.

Приложение 10.