Приложение 1. "Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерством здравоохранения Республики Беларусь, Министерством финансов Республики Беларусь о применении договора между Российской Федерацией и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24 января 2006 года" (Заключено в г. Минске 15.03.2011) (ред. от 30.12.2014)

_________________________________________________
 Наименование компетентного органа (организации)

__ _____________ 20__ г.
N ___________

                                  СПРАВКА
                       о применении законодательства

    В  соответствии  со  статьей  5  Договора между Российской Федерацией и
Республикой  Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от
24   января   2006   года   и  статьей  3  Соглашения  между  Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством
труда    и    социальной    защиты   Республики   Беларусь,   Министерством
здравоохранения  Республики  Беларусь,  Министерством  финансов  Республики
Беларусь  о  порядке  применения  Договора  между  Российской  Федерацией и
Республикой  Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от
24 января 2006 года сообщаем следующее.

┌────────┐
│   1.   │ Работник
├────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия _________________________________________________________________│
│               (в случае изменения фамилии указывается в том числе       │
│                                и предыдущая фамилия)                    │
│Имя ______________________________                                       │
│Отчество _________________________                                       │
│Дата рождения ____________________                                       │
│Гражданство ______________________                                       │
│Место жительства ________________________________________________________│
│                    (улица, номер дома и квартиры или абонентский ящик,  │
│_________________________________________________________________________│
│            населенный пункт, почтовый индекс, государство)              │
│N страхового свидетельства государственного пенсионного страхования/     │
│N свидетельства государственного социального страхования ________________│
│_________________________________________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────┐
│   2.   │ Работодатель
├────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование работодателя _______________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Регистрационный номер работодателя/учетный номер плательщика             │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Юридический адрес _______________________________________________________│
│                          (улица, номер дома или абонентский ящик,       │
│_________________________________________________________________________│
│             населенный пункт, почтовый индекс, государство)             │
│телефон/факс ______________________________________                      │
│E-mail ____________________________________________                      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    3. Информация о вышеупомянутом работнике:
    3.1. работает у данного работодателя с ________________________________
___________________________________________________________________________
                  (число, месяц, год приема на работу)
    3.2. направлен работодателем на работу на период с ____________________
по ________________ в организацию <*>:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование организации ________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Регистрационный номер организации/учетный номер плательщика _____________│
│_________________________________________________________________________│
│Юридический адрес _______________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│           (указывается улица, номер дома или абонентский ящик,          │
│_________________________________________________________________________│
│                 город, почтовый индекс, государство)                    │
│телефон/факс ____________________________________                        │
│E-mail __________________________________________                        │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    4. На   работника в указанный период  распространяется законодательство
___________________________________________________________________________
                        (наименование государства)

Руководитель компетентного
органа (организации)
Договаривающейся Стороны ______________________ ___________________________
                               (подпись)                   (ФИО)
М.П.