МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 10 сентября 2008 г. N 476н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ
ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ О ДОБРОВОЛЬНОМ ВСТУПЛЕНИИ В ПРАВООТНОШЕНИЯ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ
В целях реализации пункта 3 статьи 29 Федерального закона "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 51, ст. 4832; 2008, N 18, ст. 1942) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 августа 2008 г. N 627 "О порядке утверждения правил подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3936) приказываю:
Утвердить прилагаемые Правила подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию.
Врио Министра
В.С.БЕЛОВ
Утверждены
Приказом
Минздравсоцразвития России
от 10 сентября 2008 г. N 476н
ПРАВИЛА
ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ О ДОБРОВОЛЬНОМ ВСТУПЛЕНИИ В ПРАВООТНОШЕНИЯ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ
1. Настоящие Правила определяют порядок подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию (далее - заявление):
гражданами Российской Федерации, работающими за пределами территории Российской Федерации, в целях уплаты страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации за себя;
физическими лицами в целях уплаты страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации за другое физическое лицо, за которое не осуществляется уплата страховых взносов страхователем в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации";
застрахованными лицами, уплачивающими страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации в виде фиксированного платежа на финансирование страховой и накопительной пенсий в части, превышающей сумму установленного минимального размера фиксированного платежа;
физическими лицами в целях уплаты страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации за себя, постоянно или временно проживающими на территории Российской Федерации, на которых не распространяется обязательное пенсионное страхование, в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".
2. Лицо, добровольно вступающее в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию, подает заявление согласно приложению N 1 к настоящим Правилам в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации по месту своего жительства.
3. Одновременно с заявлением представляются следующие документы:
3.1. гражданами Российской Федерации, работающими за пределами территории Российской Федерации, в целях уплаты страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации за себя:
документ, удостоверяющий личность и место жительства (пребывания);
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
документы или заверенные в установленном порядке их копии, подтверждающие факт работы за пределами Российской Федерации или факт приглашения на работу или дающие право на осуществление деятельности за пределами территории Российской Федерации;
3.2. физическими лицами в целях уплаты страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации за другое физическое лицо, за которое не осуществляется уплата страховых взносов страхователем в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации":
документ, удостоверяющий личность и место жительства (пребывания) заявителя;
документ, удостоверяющий личность физического лица, за которое будут уплачиваться страховые взносы, и подтверждающий место его жительства (пребывания);
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования физического лица, за которое будут уплачиваться страховые взносы (при наличии);
3.3. застрахованными лицами, уплачивающими страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации в виде фиксированного платежа на финансирование страховой и накопительной пенсий в части, превышающей сумму установленного минимального размера фиксированного платежа:
документ, удостоверяющий личность;
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования;
уведомление о регистрации в качестве страхователя по обязательному пенсионному страхованию;
3.4. физическими лицами в целях уплаты страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации за себя, постоянно или временно проживающими на территории Российской Федерации, на которых не распространяется обязательное пенсионное страхование, в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации":
документ, удостоверяющий личность;
документы, подтверждающие сведения, предусмотренные подпунктами 2 - 7 пункта 2 статьи 6 Федерального закона "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 14, ст. 1401; 2001, N 44, ст. 4149; 2003, N 1, ст. 13).
4. Граждане могут подать заявление и документы, указанные в пункте 3 настоящих Правил, лично или направить иным способом. В последнем случае подлинники документов не направляются и установление личности гражданина, а также свидетельствование верности копий документов и проверка подлинности подписи лица на заявлении осуществляются:
нотариусом или иным лицом в порядке, установленном пунктом 3 статьи 185 Гражданского кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 32, ст. 3301; 1996, N 34, ст. 4026);
должностными лицами консульских учреждений Российской Федерации, если гражданин находится за пределами территории Российской Федерации.
5. Днем обращения гражданина с заявлением считается день приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации заявления со всеми необходимыми документами, а при направлении заявления по почте - дата почтового штемпеля организации федеральной почтовой связи по месту отправления заявления со всеми необходимыми документами.
6. Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, получивший заявление, не позднее 10 рабочих дней со дня его получения вручает (направляет) гражданину уведомление о регистрации страхователя, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию, в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации по форме, предусмотренной приложением N 3 к настоящим Правилам.
7. Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации не позднее 10 рабочих дней со дня получения заявления возвращает заявление в случае подачи его без документов, указанных в пункте 3 настоящих Правил, а также в случае нарушения требований, предусмотренных пунктом 4 настоящих Правил.
Приложение N 1
к Правилам подачи заявления
о добровольном вступлении
в правоотношения по обязательному
пенсионному страхованию, утвержденным
Приказом Минздравсоцразвития России
от 10 сентября 2008 г. N 476н
Образец
┌─┬─┬─┬─┐
Код категории страхователя │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Регистрационный номер, присвоенный│
│ страхователю │
└──────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
│ │ │ │ - │ │ │ │
В _______________________________________________________ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
(наименование территориального органа Пенсионного
фонда Российской Федерации и его код)
Заявление
о добровольном вступлении в правоотношения
по обязательному пенсионному страхованию
Добровольно вступаю в правоотношения по обязательному пенсионному
страхованию и прошу зарегистрировать меня в качестве страхователя.
I. Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _________________________ Место рождения ____________________
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
Номер страхового свидетельства ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
обязательного пенсионного страхования │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │
────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴───┴─┴─┴─┴───┴─┴─┴─┴───┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ИФНС │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Гражданство _______________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый индекс)
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, округ, район, населенный пункт (город, село,
___________________________________________________________________________
поселок, др.), улица (проспект, переулок, др.))
________________________ дом ______ корпус ______ квартира ________________
Адрес прежнего места жительства _____________________ _____________________
(почтовый индекс) (республика, край,
___________________________________________________________________________
область, округ, район, населенный пункт (город, село, поселок, др.),
___________________________________________________________________________
улица (проспект, переулок, др.))
__________________ дом __________ корпус ________ квартира ________________
Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию (для
иностранных граждан) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата предполагаемого выезда за пределы территории Российской Федерации (для
иностранных граждан) ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Адрес для направления уведомления о регистрации страхователя,
добровольно вступившего в правоотношения по обязательному пенсионному
страхованию, в территориальном органе Пенсионного фонда Российской
Федерации (указывается лицами, находящимися за пределами территории
Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номера телефонов: ____________________ и ___________________
(домашний) (служебный)
II. Основания постановки на учет
в качестве страхователя <*>
┌─┐
Гражданин Российской Федерации, работающий за пределами территории │ │
Российской Федерации, в целях уплаты страховых взносов за себя _ _ └─┘
Физическое лицо в целях уплаты страховых взносов за другое
физическое лицо, за которое не осуществляется уплата страховых ┌─┐
взносов страхователем в соответствии с Федеральным законом "Об │ │
обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" _ _ _ └─┘
Индивидуальный предприниматель, осуществляющий уплату страховых
взносов в виде фиксированного платежа на финансирование страховой ┌─┐
и накопительной пенсий в части, превышающей сумму │ │
установленного минимального размера фиксированного платежа _ _ _ _ └─┘
Нотариус, занимающийся частной практикой, осуществляющий уплату
страховых взносов в виде фиксированного платежа на финансирование
страховой и накопительной пенсий в части, ┌─┐
превышающей сумму установленного минимального размера │ │
фиксированного платежа _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ └─┘
Частный детектив, осуществляющий уплату страховых взносов в виде
фиксированного платежа на финансирование страховой и накопительной ┌─┐
пенсий в части, превышающей сумму установленного │ │
минимального размера фиксированного платежа _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ └─┘
Адвокат, осуществляющий уплату страховых взносов в виде
фиксированного платежа на финансирование страховой и накопительной ┌─┐
пенсий в части, превышающей сумму установленного │ │
минимального размера фиксированного платежа _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ └─┘
Глава крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющий уплату
страховых взносов в виде фиксированного платежа на финансирование
страховой и накопительной пенсий в части, ┌─┐
превышающей сумму установленного минимального размера │ │
фиксированного платежа _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ └─┘
Физическое лицо в целях уплаты страховых взносов за себя,
постоянно или временно проживающее на территории Российской
Федерации, на которое не распространяется обязательное пенсионное ┌─┐
страхование в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном │ │
пенсионном страховании в Российской Федерации" _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ └─┘
III. Сведения о правоустанавливающем документе
1. Вид документа <*>:
┌─┐
│ │ свидетельство о государственной регистрации предпринимателя,
└─┘ осуществляющего свою деятельность без образования юридического лица
┌─┐
│ │ документ о государственной регистрации крестьянского (фермерского)
└─┘ хозяйства, осуществленной после 1 января 1995 года
┌─┐
│ │ лицензия на осуществление определенного вида деятельности
└─┘
┌─┐ документ, подтверждающий факт работы за пределами территории Российской
│ │ Федерации, либо документ, подтверждающий факт приглашения на работу за
└─┘ пределы территории Российской Федерации
_______________________________________________________________________
(наименование документа)
┌─┐
│ │ иной документ _________________________________________________________
└─┘ (наименование документа)
--------------------------------
<*> Нужный пункт отметить знаком "V".
2. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии или иного
правоустанавливающего документа):
наименование регистрирующего органа, осуществившего государственную
регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или иной правоустанавливающий
документ __________________________________________________________________
регистрационный номер документа ________________ дата регистрации документа
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия документа ___________________________________
(число, месяц, год или "бессрочно")
дата заключения трудового договора (контракта) на работу за пределами
территории Российской Федерации ___________________________________________
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия трудового договора (контракта) на работу за
пределами территории Российской Федерации _________________________________
(число, месяц, год)
IV. Сведения о деятельности заявителя
|
N п/п
|
Наименование вида деятельности
|
Адрес места осуществления деятельности
|
|
(из правоустанавливающего документа)
|
||
V. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется
уплата страховых взносов
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый индекс,
___________________________________________________________________________
республика, край, область, округ, район, населенный пункт (город, село,
___________________________________________________________________________
поселок, др.), улица (проспект, переулок, др.), дом, корпус, квартира)
Документ, удостоверяющий личность ________________________________________:
(вид документа)
серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" ____________ ____ г.
кем выдан _________________________________________________________________
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Страховой номер индивидуального │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │
лицевого счета (при наличии) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
VI. Сведения об уплате страховых взносов
Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование уплачиваются
страхователем в виде фиксированного платежа.
Размер фиксированного платежа: ______________ рублей в месяц, в том числе
на финансирование страховой пенсии: ________ рублей в месяц,
на финансирование накопительной пенсии: _________ рублей в
месяц.
Подпись заявителя _______________ Дата ______________________
(число, месяц, год)
VII. Отметка о регистрации страхователя
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе _____________________
(число, месяц, год
___________________________________________________________________________
выдачи свидетельства, наименование налогового органа, выдавшего
свидетельство)
Дата регистрации в Пенсионном
фонде Российской Федерации: ________ __________ _________________________
(число, (подпись) (ф.и.о. уполномоченного
месяц, лица территориального
год) органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Дата выдачи уведомления о регистрации страхователя, добровольно
вступившего в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию, в
территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации:
___________________ _________ _____________________________________________
(число, месяц, год) (подпись) (ф.и.о. уполномоченного лица территориального
органа Пенсионного фонда Российской
Федерации)
Приложение N 2
к Правилам подачи заявления
о добровольном вступлении
в правоотношения по обязательному
пенсионному страхованию, утвержденным
Приказом Минздравсоцразвития России
от 10 сентября 2008 г. N 476н
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ЗАЯВЛЕНИЯ О ДОБРОВОЛЬНОМ ВСТУПЛЕНИИ
В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ
1. Заявление о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию (далее - заявление) заполняется в одном экземпляре.
2. Физическое лицо, вступающее в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты страховых взносов за других физических лиц, за которых не осуществляется уплата страховых взносов страхователем в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", заполняет заявление в отношении каждого физического лица, за которое он намерен уплачивать страховые взносы.
3. В адресной части заявления указываются наименование и код территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, в который подается заявление.
4. В разделе I "Сведения о заявителе" заявления:
в строке "Фамилия, имя, отчество" указываются фамилия, имя, отчество заявителя в соответствии с документом, удостоверяющим личность, в именительном падеже, без сокращений;
в строке "Дата рождения" указываются число, месяц, год рождения заявителя в соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность. Число и год рождения указываются цифрами, название месяца - прописью;
в строке "Место рождения" указывается место рождения в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае если страхователем предъявлен документ, в котором отсутствуют сведения о дате и месте рождения, указанные данные заполняются на основании свидетельства о рождении или другого документа, содержащего такие сведения;
строка "Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования" заполняется в соответствии с имеющимся у страхователя свидетельством обязательного пенсионного страхования. В случае если заявитель не зарегистрирован в системе обязательного пенсионного страхования, данная строка не заполняется;
ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) (при его наличии) заполняется в соответствии с документом, подтверждающим постановку на налоговый учет в налоговом органе;
в строке "ИФНС" (инспекция Федеральной налоговой службы) указывается код налогового органа, в котором физическое лицо состоит на учете по месту жительства, в соответствии с документом, подтверждающим постановку на налоговый учет в налоговом органе;
в строке "Гражданство" указывается название государства, гражданином которого является заявитель. При отсутствии гражданства делается запись: "лицо без гражданства";
адрес места жительства в Российской Федерации указывается на основании записи в документе, удостоверяющем личность. В случае если в документе, удостоверяющем личность, не содержится записи о месте жительства, заявителем также должен быть представлен документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства;
адрес прежнего места жительства указывается на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или на основании иного документа, подтверждающего факт регистрации по прежнему месту жительства;
строка "Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию (для иностранных граждан)" заполняется иностранными гражданами. Граждане Российской Федерации ставят в строке прочерк;
строка "Дата предполагаемого выезда за пределы территории Российской Федерации (для иностранных граждан)" заполняется иностранными гражданами, в строке указывается цифрами число, месяц и год предполагаемого выезда за пределы территории Российской Федерации. Граждане Российской Федерации ставят в строке прочерк;
строка "Адрес для направления уведомления о регистрации страхователя, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию, в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации (указывается лицами, находящимися за пределами территории Российской Федерации)" заполняется лицами, находящимися за пределами территории Российской Федерации. В строке указывается почтовый адрес места пребывания лица за пределами территории Российской Федерации или доверенного лица в Российской Федерации;
при наличии домашнего и служебного телефонов указываются оба номера.
5. В разделе II "Основания постановки на учет в качестве страхователя" заявления основание регистрации страхователя в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации отмечается символом "V" в квадрате соответствующей строки.
6. В разделе III "Сведения о правоустанавливающем документе" заявления:
в пункте 1 вид документа, предъявленного страхователем при регистрации в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации, отмечается символом "V" в квадрате соответствующей строки;
в пункте 2 указываются полное наименование органа, осуществившего государственную регистрацию либо выдавшего лицензию или иной правоустанавливающий документ, регистрационный номер и дата регистрации этого документа, дата окончания срока действия документа (если документ не ограничен сроком действия, производится запись: "бессрочно"), даты заключения и окончания срока действия трудового договора (контракта) на работу за пределами территории Российской Федерации.
7. В разделе IV "Сведения о деятельности заявителя" заявления отражаются все виды деятельности и адреса осуществления каждого вида деятельности, указанного в правоустанавливающем документе.
8. В разделе V "Сведения о физическом лице, за которое осуществляется уплата страховых взносов" заявления указываются сведения о физическом лице, за которое будут уплачиваться фиксированные платежи.
9. В разделе VI "Сведения об уплате страховых взносов" заявления указывается общий размер фиксированного платежа, а также отдельно размеры фиксированного платежа на финансирование страховой и накопительной пенсий.
Заявление подписывается заявителем, проставляется дата его заполнения.
10. Раздел VII "Отметка о регистрации страхователя" заявления заполняется уполномоченным лицом территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации. В нем указываются число, месяц и год выдачи свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, а также наименование налогового органа, выдавшего свидетельство.
11. Уполномоченное лицо территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации проверяет правильность заполнения заявления, ставит дату регистрации страхователя в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации и заверяет заявление своей подписью.
Уполномоченное лицо территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации в левом верхнем углу заявления вписывает присвоенный страхователю код категории страхователя, а в правом верхнем углу заявления - регистрационный номер, присвоенный страхователю.
Дата выдачи (направления) страхователю уведомления о регистрации страхователя, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию, в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации проставляется уполномоченным лицом территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации в соответствующей строке заявления.
12. При заполнении заявления исправления не допускаются.
Приложение N 3
к Правилам подачи заявления
о добровольном вступлении
в правоотношения по обязательному
пенсионному страхованию, утвержденным
Приказом Минздравсоцразвития России
от 10 сентября 2008 г. N 476н
Уведомление
о регистрации страхователя, добровольно вступившего
в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию,
в территориальном органе Пенсионного фонда
Российской Федерации
Уважаемый(ая) ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область,
__________________________________________________________________________,
округ, район, населенный пункт (город, село, поселок, др.), улица
(проспект, переулок, др.), дом, корпус, квартира)
сообщаем, что на основании Вашего заявления в соответствии с
законодательством Российской Федерации об обязательном пенсионном
страховании Вы зарегистрированы ___________________________________________
(число, месяц, год)
в качестве ________________________________________________________________
в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации по месту
┌─┬─┬─┐
жительства ________________________________________________________ │ │ │ │
(наименование территориального органа Пенсионного └─┴─┴─┘
фонда Российской Федерации, его код)
ОГРНИП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(основной государственный регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
номер индивидуального предпринимателя) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(идентификационный номер налогоплательщика) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
с присвоением регистрационного │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │
номера └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Уполномоченное лицо
территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации _____________ _____________________
(подпись) (ф.и.о.)
М.П.
