Приложение 5. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

На бланке организации          В Федеральную  службу  по  надзору  в  сфере
                               здравоохранения
                               109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

              Заявление об отмене государственной регистрации
                           медицинского изделия

___________________________________________________________________________
  (наименование заявителя (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
 наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая
                         форма юридического лица))
___________________________________________________________________________

просит отменить государственную регистрацию медицинского изделия
___________________________________________________________________________
     (наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей,
      необходимых для применения медицинского изделия по назначению))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (дата государственной регистрации медицинского изделия и его
                          регистрационный номер)
в связи с _________________________________________________________________
                                (указывается причина)

__________________________________________________________________________,
   (Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право
               действовать от имени этого юридического лица)

"__" _____________ 20__ г.                         ________________________
                               М.П. (при наличии)           (Подпись)