Приложение 5. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ
Приложение 5. форма
Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по государственной
регистрации медицинских изделий,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 14.10.2013 N 737н 
форма
На бланке организации В Федеральную службу по надзору в сфере
здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
Заявление об отмене государственной регистрации
медицинского изделия
___________________________________________________________________________
(наименование заявителя (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая
форма юридического лица))
___________________________________________________________________________
просит отменить государственную регистрацию медицинского изделия
___________________________________________________________________________
(наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей,
необходимых для применения медицинского изделия по назначению))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата государственной регистрации медицинского изделия и его
регистрационный номер)
в связи с _________________________________________________________________
(указывается причина)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право
действовать от имени этого юридического лица)
"__" _____________ 20__ г. ________________________
М.П. (при наличии) (Подпись)