Приложение 3. форма
Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по государственной
регистрации медицинских изделий,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 14.10.2013 N 737н
На бланке организации В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 Заявление <*> о выдаче дубликата регистрационного удостоверения на медицинское изделие
1.
|
Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению) <**>
|
|
2.
|
В отношении разработчика медицинского изделия:
|
|
2.1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
2.2
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
2.3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
2.4
|
Адрес (место нахождения) юридического лица
|
|
2.5
|
Номера телефонов
|
|
2.6
|
Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
2.7
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
3.
|
В отношении производителя (изготовителя) медицинского изделия:
|
|
3.1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
3.2
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
3.3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
3.4
|
Адрес (место нахождения) юридического лица
|
|
3.5
|
Номера телефонов
|
|
3.6
|
Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
3.7
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
4.
|
В отношении уполномоченного представителя производителя (изготовителя):
|
|
4.1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
4.2
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
4.3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
4.4
|
Адрес (место нахождения) юридического лица
|
|
4.5
|
Номера телефонов
|
|
4.6
|
Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
4.7
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
5.
|
В отношении юридического лица, на имя которого может быть выдано регистрационное удостоверение:
|
|
5.1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
5.2
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
5.3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
5.4
|
Адрес (место нахождения) юридического лица
|
|
5.5
|
Номера телефонов
|
|
5.6
|
Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
5.7
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
6.
|
Место производства медицинского изделия
|
|
7.
|
Назначение медицинского изделия, установленное производителем
|
|
8.
|
Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий
|
|
9.
|
Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий
|
|
10.
|
Код Общероссийского классификатора продукции для медицинского изделия
|
|
11.
|
Способ получения информации, связанной с процедурой государственной регистрации медицинского изделия
|
|
12.
|
Способ получения регистрационного удостоверения на медицинское изделие
|
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
<*> Иное
|
13.
|
Причина выдачи дубликата
|
|
14.
|
Сведения об оплате государственной пошлины <***>
(дата и номер платежного поручения)
|
---------------------------- <*> Нужное указать. <**> Указание принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению, возможно в виде приложения к заявлению, заверенному печатью (при наличии) и подписью руководителя. <***> Указывается по инициативе заявителя. __________________________________________________________________________, (Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) "__" _____________ 20__ г. ________________________ М.П. (при наличии) (Подпись)