Приложение 5. ПОЛОЖЕНИЕ ОБ АККРЕДИТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

                                 ПОРТФОЛИО

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата   получения   последнего   сертификата   специалиста  или  прохождения
                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
аккредитации специалиста │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘

Уровень образования (высшее/среднее профессиональное) _____________________

Специальность  (должность  -  для  лиц  с  немедицинским  образованием), по
которой проводится аккредитация ___________________

Страховой  номер  индивидуального  лицевого   счета   застрахованного  лица
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

Полное  наименование  организации,  в  которой  аккредитуемый  осуществляет
профессиональную деятельность (при наличии) _______________________________
 (в соответствии с данными, содержащимися в едином государственном реестре
       юридических лиц/едином государственном реестре индивидуальных
                             предпринимателей)

Занимаемая должность (при наличии) ________________________________________

                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Дата формирования портфолио │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                            └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘

    1. Сведения об освоении программ повышения квалификации.

    2.   Сведения   об   образовании,  подтвержденные  на  интернет-портале
непрерывного     медицинского    и    фармацевтического    образования    в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии).

    3.  Отчет  о  профессиональной  деятельности  (мотивированный  отказ  в
                                                        ┌─┬─┬─┐
согласовании отчета о профессиональной деятельности) на │ │ │ │ л.
                                                        └─┴─┴─┘
 (лицами, имеющими квалификационную категорию, присвоенную в текущем году
     или году, предшествующему году подачи документов для прохождения
                периодической аккредитации, не заполняется)

Аккредитуемый    ______________/_____________________________________.
                   (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 Согласован
                                ___________________________________________
                                     (подпись и фамилия, имя, отчество
                                  (при наличии) руководителя организации
                                (уполномоченного заместителя руководителя),

                                                           МП (при наличии)

                                   ОТЧЕТ
                      о профессиональной деятельности
           ____________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая
                          должность (при наличии)

                       ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                       └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
              (страховой номер индивидуального лицевого счета
                           застрахованного лица)
           с __________________________________________________
               (указывается период, за который подается отчет
                      о профессиональной деятельности)

                                      _______________________________
                                      (личная подпись аккредитуемого)