Приложение 4. Рекомендуемый образец
Приложение N 4
к Положению об аккредитации
специалистов, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28 октября 2022 г. N 709н 
Рекомендуемый образец
В центральную аккредитационную
подкомиссию/аккредитационную комиссию
от ___________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(дата рождения)
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
(страховой номер индивидуального
лицевого счета застрахованного лица)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────
(адрес регистрации с индексом)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────
(адрес фактического проживания
с индексом)
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
│+│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
(контактный номер телефона)
______________________________________
(личный адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о допуске к периодической аккредитации специалиста
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
информирую, что успешно завершил(а) освоение программ повышения
квалификации, что подтверждается прилагаемыми копиями документов и
портфолио.
Прошу допустить меня до прохождения процедуры периодической
аккредитации специалиста по специальности: ____________________________.
Сообщаю следующие сведения о прохождении аккредитации специалиста (при
наличии): ________________________________________________________________;
(специальность, сведения о месте проведения аккредитации, номер
и дата протокола аккредитационной комиссии (при наличии)
Приложение:
┌─┬─┬─┐
1. Портфолио на │ │ │ │ л.;
└─┴─┴─┘
2. Копия документа, удостоверяющего личность: _________________________
__________________________________________________________________________;
(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
3. Копия сертификата специалиста (при наличии): ______________________;
(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и месте
проведения сертификационного экзамена)
4. Копии документов об образовании и о квалификации: ______________
__________________________________________________________________________;
(серия, номер, сведения о дате выдачи документа
и выдавшей его организации)
5. Копии документов о квалификации, подтверждающих присвоение
квалификации по результатам дополнительного профессионального образования -
профессиональной переподготовки (при наличии): ___________________________
__________________________________________________________________________;
(серия, номер, сведения о дате выдачи документа
и выдавшей его организации)
6. Копии документов о квалификации, подтверждающих повышение
квалификации за отчетный период: __________________________________________
__________________________________________________________________________;
(серия, номер, сведения о дате выдачи документа
и выдавшей его организации)
7. Копия трудовой книжки или сведения о трудовой деятельности (при
наличии), или копии иных документов, подтверждающих наличие стажа
медицинской или фармацевтической деятельности, предусмотренных
законодательством Российской Федерации о военной и иной приравненной к ней
службе (при наличии).
8. Копия выписки из акта органа государственной власти или организации,
создавших аттестационную комиссию, о присвоении специалисту, прошедшему
аттестацию, квалификационной категории (присвоенной в текущем году или
году, предшествующему году подачи документов для прохождения периодической
аккредитации) _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(номер и дата акта о присвоении квалификационной категории,
наименование аттестационной комиссии)
9. Копии иных документов, предусмотренных пунктом 89 или пунктом 90
Положения об аккредитации специалистов, утвержденного приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 28 октября 2022 г. N 709н (при
наличии): _________________________________________.
При заполнении пункта 8 заявления о допуске к периодической
аккредитации специалиста (далее - заявление), пункты 3, 4, 5 и 7 заявления
и сведения о прохождении аккредитации специалиста не заполняются.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" <1> в целях организации и проведения
аккредитации специалиста на срок, необходимый для организации и проведения
аккредитации специалиста, и в течение неограниченного срока после
прохождения аккредитации специалиста, даю согласие Министерству
здравоохранения Российской Федерации, членам центральной аккредитационной
комиссии (аккредитационной комиссии, аккредитационной подкомиссии) и
Федеральным аккредитационным центрам на обработку моих персональных данных,
указанных в прилагаемых документах, и сведений о содержании и результатах
прохождения мной аккредитации специалиста, а именно согласие на любое
действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с
использованием средств автоматизации или без использования таких средств с
моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование, передачу, в том числе третьим лицам (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных.
_______________________________________ ___________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
"__" _________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2022, N 29, ст. 5233.
