МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 22 января 2019 г. N 18н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ
ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ,
ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ
ИМ ТКАНЕЙ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИМ
СИНДРОМОМ, ЮНОШЕСКИМ АРТРИТОМ С СИСТЕМНЫМ НАЧАЛОМ,
МУКОПОЛИСАХАРИДОЗОМ I, II И VI ТИПОВ, ЛИЦ
ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ

В соответствии с пунктом 5 Правил организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2018 г. N 1416 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 49, ст. 7620) приказываю:

1. Утвердить форму заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (далее - заявка), согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 августа 2016 г. N 574н "О форме заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный N 43362).

Министр
В.И.СКВОРЦОВА

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 22 января 2019 г. N 18н

Форма

                                  Заявка
           на поставку лекарственных препаратов, предназначенных
         для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом,
          гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными
         новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных
          им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим
            синдромом, юношеским артритом с системным началом,
                 мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц
                после трансплантации органов и (или) тканей

    Заявка   на    поставку   лекарственных   препаратов,   предназначенных
для лечения лиц, больных __________________________________________________
                                      (заболевание, состояние)
___________________________________________________ на период с ___________
   (наименование субъекта Российской Федерации)                   (месяц)
по ___________ 20__ года
     (месяц)

N п/п
Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка
Единица измерения
Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей)
по состоянию на "__" ______ 20__ г.
Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года
Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года
Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года без учета планируемого остатка лекарственного препарата
1
2
3
4
5
6
7
 

Руководитель органа государственной
власти субъекта Российской Федерации
в сфере охраны здоровья                   _________ _______________________
                                          (подпись)  (расшифровка подписи)
                                      МП

Исполнитель       ___________  ___________  _______________________
                  (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "__" ____________ 20__ г.