МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 3 августа 2016 г. N 574н

О ФОРМЕ ЗАЯВКИ
НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ
ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ,
ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ
ИМ ТКАНЕЙ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ЛИЦ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ

В соответствии с пунктом 3 Положения о закупках лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2011 г. N 1155 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 186; N 37, ст. 5002; 2015, N 18, ст. 2709), приказываю:

1. Утвердить форму заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (далее - заявка), согласно приложению.

2. Установить, что заявки по каждому заболеванию, состоянию представляются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в Министерство здравоохранения Российской Федерации в срок до 1 декабря текущего года.

3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 апреля 2015 г. N 213н "О форме заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2015 г., регистрационный N 37358).

Врио Министра
Д.В.КОСТЕННИКОВ

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 3 августа 2016 г. N 574н

ФОРМА ЗАЯВКИ
НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ,
ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ
ИМ ТКАНЕЙ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ЛИЦ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ

       Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных
        для лечения лиц, больных _________________________________
                                     (заболевание, состояние)
        __________________________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации)
           на период с _____________ по _____________ 20__ года
                          (месяц)          (месяц)

N п/п
Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка
Единица измерения
Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей) по состоянию на "__" ______ 20__ г.
Потребность в лекарственном препарате
1
2
3
4
5
 

Руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации             _________   _____________________
                                          (подпись)   (расшифровка подписи)
                                                   МП

Исполнитель             _______________   _________   _____________________
                          (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)

Руководитель территориального органа
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения                           _________   _____________________
                                          (подпись)   (расшифровка подписи)
                                                   МП

Дата составления заявки: "__" _______________ 20__ г.