Раздел 5. <Письмо> Минздрава России N 14-0/10/2-2564, ФФОМС N 7155/30 от 26.09.2012 <О направлении Методических рекомендаций "Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития">

5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:

5.1.1. наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

5.1.2. сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;

5.1.3. наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;

5.1.4. некорректное заполнение полей реестра счетов;

5.1.5. заявленная сумма по позиции реестра счетов некорректна (содержит арифметическую ошибку);

5.1.6. дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к СМО:

5.2.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;

5.2.2. введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);

5.2.3. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;

5.2.4. наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;

5.2.5. включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.

5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в ТП ОМС:

5.3.1. Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в ТП;

5.3.2. Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;

5.3.3. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые ФСС).

5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:

5.4.1. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;

5.4.2. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.

5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:

5.5.1. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;

5.5.2. Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;

5.5.3. Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).

5.6. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:

5.7.1. Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);

5.7.2. Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;

5.7.3. Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;

5.7.4. Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС.

5.7.5. Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

5.7.6. Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.