2. Опыт работы в ОМС скорой медицинской помощи Калининграда
2. Опыт работы в ОМС скорой медицинской помощи Калининграда 
Калининградская область работает в системе ОМС с 2009 года и имеет интересный опыт использования различных способов оплаты скорой медицинской помощи: до 2012 года - по тарифам на единицу объема медицинской помощи (один вызов скорой медицинской помощи) с применением дифференцированных тарифов (Таблица N 1); с 2012 года - финансирование по подушевому нормативу.
В единой системе оплаты медицинских услуг в системе ОМС Калининградской области основным способом оплаты медицинской помощи является подушевой норматив финансирования. Расчеты за оказанную медицинскую помощь осуществляются страховыми медицинскими организациями с последующим вычетом стоимости оплаченной медицинской помощи из общего объема средств подушевого финансирования Фондодержателя (в данном случае - АПУ). Иными словами, АПУ получают финансирование по подушевому нормативу и осуществляют расчеты с другими медицинскими организациями. Объемы медицинской помощи по ОМС распределяются между медицинскими организациями решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
В соответствии с Постановлением Правительства Калининградской области РФ от 29 декабря 2011 года N 1029 "О Программе государственных гарантий оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год":
- за счет средств ОМС оказывается, в том числе, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи);
- способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС: для скорой медицинской помощи - по тарифам на основе подушевого норматива финансирования;
- нормативы объемов медицинской помощи: для скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи норматив вызовов составляет 0,318 вызова, в том числе в рамках Программы ОМС - 0,318 вызова;
- нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, рассчитаны исходя из расходов на ее оказание и в среднем составляют: на 1 вызов СМП, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), - 1710,1 рубля (за счет средств ОМС - 1710,1 рубля);
- подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные ТП ОМС, отражают размер бюджетных ассигнований и средств ОМС, необходимых для компенсации затрат на предоставление бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год, за счет средств ОМС - на 1 застрахованное лицо в год, устанавливаются без учета расходов, связанных с обеспечением необходимыми лекарственными средствами категорий граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", целевыми программами Калининградской области, и составляют в среднем 7633,4 рубля, в том числе 7356,1 рубля за счет средств ОМС и 277,3 рубля за счет средств соответствующих бюджетов;
- в Перечень учреждений, их структурных подразделений, иных организаций здравоохранения, работающих в системе ОМС Калининградской области, включены, в том числе:
- МУЗ "Городская больница скорой медицинской помощи"
- МУЗ "Городская станция скорой медицинской помощи"
- отделения скорой медицинской помощи.
С 2009 года оплата услуг СМП осуществлялась по тарифам на единицу объема медицинской помощи - за 1 вызов СМП по тарифу стоимости 1 вызова по видам специализации выезжающих бригад. Этот вариант оплаты СМП, согласно Порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС Калининградской области, предполагал:
Оплату выездов специализированной, врачебной общепрофильной, фельдшерской бригад, неотложные вызовы, выезды для осуществления транспортировки больных по направлениям врачей лечебно-профилактического учреждения в стационар и (или) рожениц, безрезультатные и попутные выезды.
Тариф стоимости 1 вызова СМП включал все статьи расходов, предусмотренные экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации.
Попутный вызов оплачивался по стоимости основного вызова с применением понижающего коэффициента, утвержденного ГТС.
Допускалась оплата из средств ОМС вызова для оказания неотложной помощи при невозможности обслуживания данного вызова АПУ-Фондодержателем (в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни).
При оказании СМП оплата из сформированных резервов производилась СМО в соответствии с Соглашением о распределении между СМО лечебно-профилактических учреждений для оплаты медицинских услуг, оказанных неидентифицированным пациентам: 1) города Калининграда - иностранным гражданам, жителям других территорий РФ, лицам без определенного места жительства, новорожденным детям и при безрезультатных выездах, 2) Калининградской области - иностранным гражданам и жителям других территорий РФ.
При оказании СМП военнослужащим и иным лицам, подлежащим государственному страхованию, незастрахованным жителям города Калининграда и области оплата вызова производилась Фондодержателем по месту постоянного проживания гражданина.
Таблица N 1
Динамика изменения тарифов стоимости одного вызова скорой
медицинской помощи 2009 - 2012 гг.
┌────┬───────────────────┬─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬─────────┬──────────┬──────────┐ │ N │ Виды вызова │ Полный │ Полный │ Полный │ Полный │ Полный │ Полный │ Полный │ Полный │ Полный │ │п/п │ │ тариф │ тариф │ тариф │ тариф │ тариф │ тариф │ тариф │ тариф │ тариф │ │ │ │стоимости│стоимости │стоимости │стоимости │стоимости │стоимости │стоимости│стоимости │стоимости │ │ │ │ одного │ одного │ одного │ одного │ одного │ одного │ одного │ одного │ одного │ │ │ │ вызова │ вызова │ вызова │ вызова │ вызова │ вызова │ вызова │ вызова │ вызова │ │ │ │ (руб.) │ (руб.) │ (руб.) │ (руб.) │ (руб.) │ (руб.) │ (руб.) │ (руб.) │ (руб.) │ │ │ │с января │с августа │I квартал │II квартал│ с июня │с июля по │с октября│ с января │ с января │ │ │ │ 2009 г. │ 2009 г. │ 2010 г. │ 2010 г. │ 2010 г. │ сентябрь │ 2010 г. │ 2011 г. │ 2012 г. │ │ │ │ │ │ │ │ │ 2010 г. │ │ │ │ ├────┼───────────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┤ │1 │Врачебные │ 985,32 │ 1093,71 │ 1103,3 │ 1129,78 │ 1224,66 │ 1424,36 │ 1424,36 │ 1509,68 │ 1585,16 │ ├────┼───────────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┤ │2 │Фельдшерские │ 829,36 │ 920,59 │ 928,4 │ 950,68 │ 1030,52 │ 1198,56 │ 1198,56 │ 1270,36 │ 1333,88 │ ├────┼───────────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┤ │3 │Специализированные │ 1035,52 │ 1149,43 │ 1194,4 │ 1223,07 │ 1325,78 │ 1541,97 │ 1541,97 │ 1634,33 │ 1716,05 │ ├────┼───────────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┤ │4 │Осуществление │ 800,04 │ 888,04 │ 863,8 │ 884,53 │ 958,88 │ 1115,17 │ 1115,17 │ 1181,96 │ 1241,06 │ │ │транспортировки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┤ │5 │Безрезультатные │ 894,53 │ 992,93 │ 876 │ 897,02 │ 972,36 │ 1130,92 │ 1130,92 │ 1198,66 │ 1258,59 │ ├────┼───────────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┤ │6 │Попутные │ 532,62 │ 591,21 │ 596,7 │ 611,02 │ 662,34 │ 770,34 │ 473,78 │ 502,16 │ 527,27 │ ├────┼───────────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┤ │7 │Неотложная помощь │ │ │ │ │ │ │ 390,04 │ 413,4 │ 434,07 │ └────┴───────────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────┴──────────┴──────────┘
С 2012 года произошло изменение способа оплаты СМП в рамках Программы ОМС: скорая медицинская помощь перешла к финансированию по тарифам на основе подушевого норматива финансирования. Размер подушевых нормативов финансирования, нормативных затрат по видам медицинской помощи утверждается Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи в системе ОМС Калининградской области. При этом оплата СМП производится из средств подушевого финансирования страховых медицинских организаций на основе подушевого норматива финансирования по тарифу стоимости 1 вызова СМП в разрезе специализации выезжающих бригад. Размер среднемесячного подушевого норматива на одного застрахованного жителя области на скорую медицинскую помощь для ГБУЗ КО "Городская станция скорой медицинской помощи" в 2012 году составил 36,59 рублей при плановом годовом задании 140 482 вызова.
Опыт работы Калининградской области показал несомненные преимущества финансирования с оплатой за каждый вызов СМП с использованием дифференцированных тарифов (первоначальный способ оплаты). Этот способ оплаты в условиях интенсивного труда при высокой потребности в услугах СМП в регионе позволял наиболее полно компенсировать затраты медицинской организации на оказание скорой медицинской помощи. Вариант финансирования по тарифам на основе подушевого норматива финансирования был менее эффективен.
В соответствии с Порядком организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников ОМС при реализации ПГГ оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год:
Оплата за медицинские услуги, оказанные в рамках ТП ОМС гражданам, не имеющим полиса ОМС по объективным причинам, производится по предоставленным реестрам. СМО производят оплату реестров по решению Комиссии по разработке проекта ТП ОМС за счет средств, полученных на оплату дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС. При недостатке этих средств СМО представляет заявку в ТФОМС на сумму, недостающую на оплату медицинских услуг оказанных гражданам, не имеющим полиса ОМС. Оплата ТФОМС производится за счет средств нормированного страхового запаса, предусмотренных на эти цели.
Оплата за медицинские услуги в рамках базовой программы ОМС производится после идентификации граждан с использованием автоматизированной обработки сведений ТФОМС по региональному сегменту единого реестра застрахованных лиц.
Оплата за медицинские услуги, оказанные в рамках базовой программы ОМС гражданам, не идентифицированным по объективным причинам, производится по предоставленным реестрам по решению Комиссии по разработке проекта ТП ОМС Калининградской области.
Рассмотрение вопроса по оплате за медицинские услуги, оказанные гражданам, не идентифицированным по объективным причинам, и принятие решения по нему осуществляются в соответствии с Порядком, утвержденным решением Комиссии по разработке проекта ТП ОМС Калининградской области. Информацию о невозможности идентификации пациента по объективным причинам медицинская организация представляет Рабочей группе по установленной форме.
Оплата за медицинские услуги, оказанные участникам Государственной программы по переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей, производится без проведения идентификации при наличии свидетельства участника программы установленного образца и соответствующей записи в реестре на оплату медицинских услуг.
