Приложение 8. Форма
Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 11 сентября 2017 г. N 669н
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ, НЕПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ НЕРАБОТАВШИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ, ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ 1. ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________, проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства <*> ________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места пребывания <**> _______________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места фактического проживания <***> _________________________________ __________________________________________________________________________, номер телефона __________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
Серия, номер (при наличии)
|
Дата выдачи
|
||
Кем выдан
|
|||
Дата рождения
|
|||
Место рождения
|
-------------------------------- <*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. 2. Представитель __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) адрес места жительства <*> ________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места пребывания <**> _______________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места фактического проживания <***> _________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места нахождения организации <****> _________________________________ __________________________________________________________________________, номер телефона _______________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
Кем выдан
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
||||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
Кем выдан
|
||||
Срок действия полномочий
|
-------------------------------- <*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. <****> Заполняется при подаче заявления представителем - юридическим лицом. 3. Прошу выдать справку о сумме ежемесячной выплаты, оставшейся неполученной в связи со смертью __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего неработающего трудоспособного лица, осуществлявшего уход) дата смерти _____________, дата и номер документа о смерти ________________ Запрос нотариуса N ________________ от ___________________ прилагается. 4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)
|
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
_____________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
|
||
б)
|
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|
||
на адрес электронной почты
________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
|
|||
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи ________________________________________________________.
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
|
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении подтверждаю.
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (его представителя)
|
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
|