Приложение 8. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ВЫПЛАТ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ ИЛИ ИНВАЛИДАМИ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
Приложение 8. Форма
Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 11 сентября 2017 г. N 669н 
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ,
НЕПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ НЕРАБОТАВШИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ,
ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ
ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
|
Серия, номер (при наличии)
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Дата рождения
|
|||
|
Место рождения
|
|||
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
2. Представитель
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации <****> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона _______________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
|
Кем выдан
|
||||
|
Срок действия полномочий
|
||||
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и
места пребывания.
<****> Заполняется при подаче заявления представителем - юридическим
лицом.
3. Прошу выдать справку о сумме ежемесячной выплаты, оставшейся
неполученной в связи со смертью
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего неработающего
трудоспособного лица, осуществлявшего уход)
дата смерти _____________, дата и номер документа о смерти ________________
Запрос нотариуса N ________________ от ___________________ прилагается.
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
|
а)
|
 |
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
_____________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
|
|
|
б)
|
|
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|
|
|
|
на адрес электронной почты
________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
|
||
|
|
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи ________________________________________________________.
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
|
||
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении подтверждаю.
|
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (его представителя)
|
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
|