Приложение 7 [к: АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РФ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ВЫПЛАТ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ ИЛИ ИНВАЛИДАМИ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ] - последняя редакция

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 11 сентября 2017 г. N 669н

Форма

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ,
     ПРИЧИТАВШИХСЯ НЕРАБОТАВШЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ
       УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ
              С ДЕТСТВА I ГРУППЫ, И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ
                         ИМ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ

  1. Я, __________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона              __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

    --------------------------------
    <*>  Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется,  если  гражданин  имеет  подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства.  Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>  Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не  совпадает  с  местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

    2. Представитель
__________________________________________________________________________,
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации <****> _________________________________
_________________________________________ _________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи	Срок действия
Кем выдан

    --------------------------------
    <*>  Указывается  полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>   Заполняется,   если   адрес   места   фактического   проживания
представителя  не  совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель  не  имеет  подтвержденного  регистрацией  места жительства и
места пребывания.
    <****>  Заполняется  при  подаче заявления представителем - юридическим
лицом.

    3.  Прошу  выплатить  начисленную сумму ежемесячной выплаты, оставшуюся
неполученной в связи со смертью
__________________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего неработающего
                трудоспособного лица, осуществлявшего уход)
дата смерти _______________, дата и номер документа о смерти ______________

Прошу  доставить  неполученную  сумму  ежемесячной  выплаты  через (сделать
отметку в соответствующем квадрате и заполнить соответствующую строку):

	организацию почтовой связи по адресу:
_____________________________________________________________________; (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты) _____________________________________________________________________;
	кредитную организацию _____________________________________ (полное наименование кредитной организации)
	на счет N ________________________________________________; (номер счета получателя)
	иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии ___________ ___________________________________________________________ (полное наименование иной организации)
_____________________________________________________________________,
по адресу ____________________________________________________ (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты)

    4. К заявлению прилагаются документы:

N п/п	Наименование документа

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

    5.  Прошу  (сделать  отметки  в  соответствующих  квадратах при наличии
такого выбора гражданина):

а)	направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты, ___________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)	осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
		на адрес электронной почты _________________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
		на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи _________________________________________________________. (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

Приложение 7. Форма