Приложение 6. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ВЫПЛАТ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ ИЛИ ИНВАЛИДАМИ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         О ВЫПЛАТЕ НЕПОЛУЧЕННЫХ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ
       СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА
           В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДА С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

    1. ___________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного
                           лица, осуществлявшего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона              __________________________

    --------------------------------
    <*>  Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется,  если  гражданин  имеет  подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства.  Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>  Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не  совпадает  с  местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

    2. Представитель
__________________________________________________________________________,
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона              __________________________

    --------------------------------
    <*>  Указывается  полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>   Заполняется,   если   адрес   места   фактического   проживания
представителя  не  совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель  не  имеет  подтвержденного  регистрацией  места жительства и
места пребывания.

    3.  Прошу  выплатить  начисленную сумму ежемесячной выплаты, оставшуюся
неполученной в связи со смертью
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего ребенка-инвалида в возрасте
                до 18 лет или инвалида с детства I группы)
Прошу  доставить  неполученную  сумму  ежемесячной  выплаты  через (сделать
отметку в соответствующем квадрате и заполнить соответствующую строку):
 организацию почтовой связи по адресу:
__________________________________________________________________________,
          (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы
                           ежемесячной выплаты)
 кредитную организацию __________________________________________________
                            (полное наименование кредитной организации)
    на счет N ____________________________________________________________,
                               (номер счета получателя)
 иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии ________________________
                                                     (полное наименование
                                                      иной организации)
__________________________________________________________________________,
по адресу _________________________________________________________________
               (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы
                                ежемесячной выплаты)
    4.  Прошу  (сделать  отметки  в  соответствующих  квадратах при наличии
такого выбора гражданина):

    5.   Достоверность   сведений,   указанных   в   настоящем   заявлении,
подтверждаю.