Приложение 4.
Приложение N 4
к Государственному контракту
от "__" _____________ N ____ 
"Утверждаю" "Утверждаю"
Заказчик: Поставщик:
_________________________ _________________________
_________________ __________ _________________ __________
М.П. М.П.
(при наличии)
-----------------------------------------------------------------------
Форма
Акт N ______
приема-передачи Товара
г. ______________ "__" __________ 201_ г.
Поставщик: ______________________, место нахождения: ______________________
Представитель Поставщика __________________________________________________
(наименование организации, адрес)
___________________________________________________________________________
Полученный Товар:
Кресло-коляска для инвалидов ______________, комнатная/прогулочная
(ненужное зачеркнуть)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Артикул модификации Товара: │ │ │ │ │ │ │ <19>
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Количество полученного Товара ___________ шт.
Получатель (представитель Получателя)
___________________________________________________________________________
(ФИО полностью, домашний адрес, телефон, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя Получателя)
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
СНИЛС получателя │ │ │ ├─┤ │ │ ├─┤ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Претензий по внешнему виду и количеству полученного Товара не имею.
Получатель (или представитель Получателя) _________________________________
(ФИО, паспортные данные)
___________________________________________________________________________
Дата ______________ 201_ г. Подпись _____________
Поставщик: ______________________________________________________
(наименование должности исполнителя, ФИО, телефон)
Дата ______________ 201_ г. М.П. Подпись _____________
(при наличии)
--------------------------------
<19> Если в процессе эксплуатации в обычных условиях будут выявлены несоответствия качества, связанные с разработкой, материалами или качеством изготовления (в том числе скрытые недостатки и дефекты), Получатель направляет рекламацию в адрес Заказчика. Отправка осуществляется всеми возможными способами доставки корреспонденции. Текущее обслуживание Товара производится Получателем в соответствии с инструкцией по эксплуатации. Поставщик при получении Товара на гарантийный ремонт обязан выдать Получателю документ, подтверждающий получение Товара. Поставщик обеспечивает возможность приемки Товара на гарантийный ремонт по фактическому месту проживания Получателя. Доставка Товара до Получателей после окончания гарантийного ремонта осуществляется по адресу места жительства Получателей, с подъемом на этаж.
