Приложение 5. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ ГРАЖДАНАМИ
Приложение 5. Форма
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. N 166н
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НЕПОЛУЧЕННЫХ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ 1. Я, ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________, проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства <*> _______________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места пребывания <**> _______________________________________ __________________________________________________________________________, адрес фактического проживания <***> _______________________________________ __________________________________________________________________________, номер телефона _______________________________________ -------------------------------- <*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
Кем выдан
|
|||
Дата рождения
|
|||
Место рождения
|
2. Представитель __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) адрес места жительства <*> _______________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места пребывания <**> _______________________________________ __________________________________________________________________________, адрес фактического проживания <***> _______________________________________ __________________________________________________________________________, номер телефона _______________________________________ -------------------------------- <*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
Кем выдан
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|||||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
Срок действия
|
|||
Кем выдан
|
3. Прошу выплатить начисленную сумму компенсационной выплаты, оставшуюся не полученной в связи со смертью ___________________________________________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина, за которым осуществлялся уход) Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты через (нужное отметить и заполнить): ┌─┐ │ │ организацию почтовой связи по адресу: └─┘ __________________________________________________________________________; (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты) ┌─┐ │ │ кредитную организацию _________________________________________________ └─┘ (полное наименование кредитной организации) на счет N ____________________________________________________________; (номер счета получателя) ┌─┐ │ │ иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии _______________________ └─┘ (полное наименование иной организации) ___________________________________________________________________________ по адресу _________________________________________________________________ (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты)
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (его представителя)
|
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
|