Приложение 5. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ ГРАЖДАНАМИ

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        О ВЫПЛАТЕ НЕПОЛУЧЕННЫХ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ НЕТРУДОСПОСОБНОГО
                  ГРАЖДАНИНА СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

    1. Я, ________________________________________________________________,
                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
           трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным
                                    гражданином)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*>          _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**>         _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания <***> _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона                      _______________________________________
    --------------------------------
    <*>  Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется,  если  гражданин  имеет  подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства.  Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>  Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не  совпадает  с  местом жительства или места пребывания, либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

    2. Представитель
__________________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))
адрес места жительства <*>          _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**>         _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания <***> _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона                      _______________________________________
    --------------------------------
    <*>  Указывается  полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>   Заполняется,   если   адрес   места   фактического   проживания
представителя  не  совпадает с местом жительства или места пребывания, либо
представитель  не  имеет  подтвержденного  регистрацией  места жительства и
места пребывания.

    3.   Прошу   выплатить   начисленную   сумму  компенсационной  выплаты,
оставшуюся не полученной в связи со смертью
___________________________________________________________________________
    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного
                гражданина, за которым осуществлялся уход)
    Прошу   доставить  неполученную  сумму  компенсационной  выплаты  через
(нужное отметить и заполнить):
┌─┐
│ │ организацию почтовой связи по адресу:
└─┘
__________________________________________________________________________;
          (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы
                         компенсационной выплаты)
┌─┐
│ │ кредитную организацию _________________________________________________
└─┘                          (полное наименование кредитной организации)
    на счет N ____________________________________________________________;
                                (номер счета получателя)
┌─┐
│ │ иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии _______________________
└─┘                                                   (полное наименование
                                                        иной организации)
___________________________________________________________________________
по адресу _________________________________________________________________
               (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы
                               компенсационной выплаты)