Приложение 4. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ ГРАЖДАНАМИ

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ
           ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

    1. ___________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
         трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным
                                  гражданином)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*>          _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**>         _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания <***> _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона                      _______________________________________
    --------------------------------
    <*>  Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется,  если  гражданин  имеет  подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства.  Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>  Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не  совпадает  с  местом жительства или места пребывания, либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

    Продолжаю осуществлять уход за
__________________________________________________________________________,
    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного
                гражданина, за которым осуществляется уход)
с ____________________.
         (дата)

В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах).

    2. Представитель
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства <*>          _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**>         _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания <***> _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона                      _______________________________________
    --------------------------------
    <*>  Указывается  полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>   Заполняется,   если   адрес   места   фактического   проживания
представителя  не  совпадает с местом жительства или места пребывания, либо
представитель  не  имеет  подтвержденного  регистрацией  места жительства и
места пребывания.

    3.  Прошу возобновить осуществление ежемесячной компенсационной выплаты
в  соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006
г.  N  1455  "О  компенсационных  выплатах  лицам,  осуществляющим  уход за
нетрудоспособными   гражданами"   в   связи   с   продолжением   ухода   за
нетрудоспособным    гражданином.    Выплату   производить   к   назначенной
нетрудоспособному гражданину пенсии.
    4. Я предупрежден:
    а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать территориальный
орган  Пенсионного  фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих
за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:
    о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в установленном
порядке умершим или безвестно отсутствующим;
    о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным гражданином;
    о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и
размера;
    о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;
    о  выполнении  нетрудоспособным  гражданином либо лицом, осуществляющим
уход, оплачиваемой работы;
    о  помещении  нетрудоспособного  гражданина в в организацию социального
обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме;
    б)  о  необходимости  безотлагательно  извещать  территориальный  орган
Пенсионного  фонда Российской Федерации об изменении места жительства лица,
осуществляющего уход;
    в) ____________________________________________________________________
                             (указывается иное)
___________________________________________________________________________
    5. К заявлению прилагаю документы:

    С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о продолжении
осуществления  ухода  неработающим трудоспособным лицом за нетрудоспособным
гражданином, ознакомлен(а).