Приложение 3. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ ГРАЖДАНАМИ

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ
           ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

    1. Я, ________________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного
                                     гражданина)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*>          _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**>         _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания <***> _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона                      _______________________________________
    --------------------------------
    <*>  Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется,  если  гражданин  имеет  подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства.  Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>  Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не  совпадает  с  местом жительства или места пребывания, либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

    2. Представитель (законный представитель недееспособного (ограниченного
в дееспособности) лица)
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*>          _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**>         _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания <***> _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона                      _______________________________________
    --------------------------------
    <*>  Указывается  полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>   Заполняется,   если   адрес   места   фактического   проживания
представителя  не  совпадает с местом жительства или места пребывания, либо
представитель  не  имеет  подтвержденного  регистрацией  места жительства и
места пребывания.

    3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода
___________________________________________________________________________
      (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
                трудоспособного лица, осуществлявшего уход)
с ___________________
        (дата)