Приложение 3. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ ГРАЖДАНАМИ
Приложение 3. Форма
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. N 166н
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ 1. Я, ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________, проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства <*> _______________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места пребывания <**> _______________________________________ __________________________________________________________________________, адрес фактического проживания <***> _______________________________________ __________________________________________________________________________, номер телефона _______________________________________ -------------------------------- <*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
Кем выдан
|
|||
Дата рождения
|
|||
Место рождения
|
2. Представитель (законный представитель недееспособного (ограниченного в дееспособности) лица) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) адрес места жительства <*> _______________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места пребывания <**> _______________________________________ __________________________________________________________________________, адрес фактического проживания <***> _______________________________________ __________________________________________________________________________, номер телефона _______________________________________ -------------------------------- <*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
Кем выдан
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|||||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
Срок действия
|
|||
Кем выдан
|
3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода ___________________________________________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществлявшего уход) с ___________________ (дата)
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (его представителя)
|
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
|