Приложение 2. Приказ Минтранса России N 163, Минздрава России N 342н от 30.05.2019 "Об утверждении типового контракта на выполнение авиационных работ в целях оказания медицинской помощи на территории РФ и информационной карты типового контракта на выполнение авиационных работ в целях оказания медицинской помощи на территории РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 10.09.2019 N 55868)

                       Заявка от ________ N _______
    на выполнение авиационных работ с целью оказания медицинской помощи
                    на территории Российской Федерации

Заказчик

Исполнителю

Направляет  настоящую  Заявку  на  выполнение  авиационных  работ  с  целью
оказания медицинской помощи в соответствии с Контрактом от __________ N ___

Дата _____________ ч. ________ мин. "__" _________ 20__ г.

Цель полета

Маршрут полета

Пункты посадок

Представители Заказчика на борту воздушного судна (медицинские работники) в
количестве  ____  чел., а также пациент(-ы)  (пострадавший(-ие)) ___ чел. и
сопровождающие лица в количестве ___ чел.
С  инструкцией  (инструкциями)  по  правилам  поведения  и  об обязанностях
медицинского   персонала   на   воздушном  судне,  а  также  с  инструкцией
(инструкциями)  по охране труда и мерам безопасности при выполнении полетов
ознакомлены.

Заявка выдана __ ч. __ мин. "__" ___________ 20__ г.

Представитель Заказчика

                       (должность, подпись, фамилия)

М.П. Заказчика (при наличии)

Заявку получил(а) __ ч. __ мин. "__" ___________ 20__ г.

                       (должность, подпись, фамилия)