Приложение 1.
Приложение N 1
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство 
Аэропорт ________________________
Организация _____________________
Структурное подразделение _______
ЖУРНАЛ N ___
ПРЕДПОЛЕТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ЧЛЕНОВ
ЭКИПАЖЕЙ ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ
Начало ведения журнала ___________________
Окончание ведения журнала ________________
|
Номер по порядку
|
Дата и время осмотра, ч, мин.
|
Фамилия, инициалы
|
Должность
|
Номер рейса по вылету
|
Дата и время вылета (план), ч, мин.
|
Номер борта
|
Дата и время последнего прилета, ч, мин.
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
Жалобы
|
Подпись члена экипажа
|
Частота пульса
|
Состояние слизистых и зева
|
По показаниям
|
Заключение
|
Должность и подпись медицинского работника
|
||
|
проверка носового хода
|
температура
|
артериальное давление
|
||||||
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
В этой книге пронумеровано и
прошнуровано __________ страниц и
прописью
опечатано печатью
М.П. _________ _______ ___________________
должность подпись расшифровка подписи
"__" ______________ 20__ г.
