код федерального архива _______
код Агентства _________________
┌────────────────────────────┐
__________________________________ │Ф. N _______________________│
__________________________________ │Оп. N ______________________│
__________________________________ │Д. N _______________________│
└────────────────────────────┘
___________________________________________________________________________
(Наименование федерального архива)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Наименование Агентства и управления)
ДЕЛО N _________ ТОМ N __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Заголовок дела)
___________________________________________________________________________
(Крайние даты)
На _________ лист
Хранить _________
┌────────────────────────┐
│Ф. N ___________________│
│Оп. N __________________│
│Д. N ___________________│
└────────────────────────┘