Приложение 10. Приказ Минтранса России от 19.12.2008 N 213 (ред. от 27.05.2014) "Об утверждении Инструкции о порядке применения Положения об удостоверении личности моряка" (Зарегистрировано в Минюсте России 22.04.2009 N 13808)

(Угловой штамп учреждения, изъявшего
    удостоверение личности моряка)

Исх. N _________ от ________ 20__ г.

                                  СПРАВКА
                 об изъятии удостоверения личности моряка

Дана ______________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
                   (гражданство, дата и место рождения)
о том, что удостоверение личности моряка N RUS ____________________________
                                                     (указать номер)
выданное __________________________________________________________________
         (наименование учреждения, выдавшего удостоверение личности моряка)
"__" ________________ 20__ г., действительное до "__" _____________ 20__ г.
 (дата выдачи удостоверения)                             (дата)

Изъято "__" ______________ 20__ г. ________________________________________
               (дата)                   (место изъятия удостоверения)
по основанию _____________________________________________________________,
                                 (указать основание)
предусмотренному пунктом 25 Положения об удостоверении   личности   моряка,
утвержденного  Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  18
августа  2008  г.  N  628  "О  Положении  об удостоверении личности моряка,
Положении  о  мореходной  книжке,  образце  и  описании  бланка  мореходной
книжки", и направлено в учреждение, выдавшее данное удостоверение.

__________________________  ________________  _____________________________
        (должность)            (подпись)          (инициалы, фамилия)

М.П.