Приложение 9. Приказ Минтранса России от 19.12.2008 N 213 (ред. от 27.05.2014) "Об утверждении Инструкции о порядке применения Положения об удостоверении личности моряка" (Зарегистрировано в Минюсте России 22.04.2009 N 13808)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о выдаче оформленного удостоверения личности моряка

___________________________________________________________________________
     (руководителю государственного учреждения, имеющего право выдачи
                      удостоверения личности моряка)
от ________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
                   (дата и место рождения, гражданство)
особые приметы ____________________________________________________________
работающего _______________________________________________________________
                    (наименования должности и судна, судовладелец)
___________________________________________________________________________
Прошу выдать ранее оформленное УЛМ N RUS ______________________
                                            (указать номер)
___________________________________________________________________________
 (при замене УЛМ указать номер УЛМ, подлежащего сдаче, кем и когда выдано)
Для подтверждения работы на морском судне представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
  (перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)
___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г.       ___________   _________________________
          (дата)                     (подпись)      (инициалы, фамилия)

                           ОТМЕТКИ О ВЫДАЧЕ УЛМ
                       (или об отказе в выдаче УЛМ)

Выдачу   удостоверения   личности   моряка разрешаю (не разрешаю) (ненужное
зачеркнуть).

  Выдано (оформлено) УЛМ
   (ненужное зачеркнуть) <*>  N RUS _______________ "__" __________ 20__ г.
                                    (указать номер)      (дата выдачи)

_________________________________________________ _________ _______________
(должность лица, принявшего решение о выдаче УЛМ) (подпись)    (инициалы,
                                                                фамилия)

"__" _____________ 20__ г.
        (дата)

УЛМ действительно до "__" ________ 20__ г.
Зарегистрировано в журнале выдачи УЛМ N _______ порядковый N _________