Приложение 5. к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов (пункт 30) | Образец

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам железнодорожным
транспортом опасных грузов
(пункт 30)

Образец

                                       ____________________________________
                                       (наименование лицензирующего органа)
                                       от _________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                          (указывается должность и Ф.И.О.
                                          руководителя юридического лица,
                                        наименование юридического лица или
                                              Ф.И.О. индивидуального
                                            предпринимателя или Ф.И.О.
                                        физического лица, а также почтовый
                                         адрес, телефон, адрес электронной
                                                      почты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _____________________
___________________________________________________________________________
 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
___________________________________________________________________________
в т.ч. фирменное наименование, почтовый адрес места нахождения юридического
___________________________________________________________________________
    лица; указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
   почтовый адрес места жительства для индивидуального предпринимателя)

    _______________________________  _________  ___________________________
        (наименование должности      (подпись)            (Ф.И.О.)
    руководителя юридического лица)

    "__" _________ 20__ г.           М.П.