Приложение 4 [к: АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПЕРЕВОЗКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫМ ТРАНСПОРТОМ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ] - последняя редакция

Приложение 4. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПЕРЕВОЗКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫМ ТРАНСПОРТОМ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ

Приложение 4. к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов (пункты 28, 29) | Образец

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам железнодорожным
транспортом опасных грузов
(пункты 28, 29)

Образец

Дата _____________________             ____________________________________
                                       (наименование органа лицензирования)

Регистрационный N ________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│                           ┌─┐    │                                   ┌─┐│
│1. О выдаче копии лицензии │ │    │3. О прекращении действия лицензии │ ││
│                           └─┘    │                                   └─┘│
│                               ┌─┐│                                      │
│2. О выдаче дубликата лицензии │ ││                                      │
│                               └─┘│                                      │
└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
                                                      (нужное отметить)

4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии _____________ _______________________________________________________________
5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
6. Юридический адрес/место регистрации индивидуального предпринимателя (в т.ч. адреса филиалов, представительств, обособленных мест)
7. ИНН
8. В случае выдачи дубликата лицензии - реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Приложение на ____ листах.

Подлинность   и  достоверность   информации,   содержащейся   в   настоящем
заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _____________  _________________________
                                   (подпись)      (расшифровка подписи)
"__" __________ 20__ г.              М.П.