Приложение 5. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПЕРЕВОЗКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫМ ТРАНСПОРТОМ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ
Приложение 5. к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов (пункт 30) | Образец
Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам железнодорожным
транспортом опасных грузов
(пункт 30) 
Образец
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
от _________________________________
____________________________________
____________________________________
(указывается должность и Ф.И.О.
руководителя юридического лица,
наименование юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или Ф.И.О.
физического лица, а также почтовый
адрес, телефон, адрес электронной
почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий
Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _____________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
___________________________________________________________________________
в т.ч. фирменное наименование, почтовый адрес места нахождения юридического
___________________________________________________________________________
лица; указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
почтовый адрес места жительства для индивидуального предпринимателя)
_______________________________ _________ ___________________________
(наименование должности (подпись) (Ф.И.О.)
руководителя юридического лица)
"__" _________ 20__ г. М.П.