Приложение 4. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПЕРЕВОЗКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫМ ТРАНСПОРТОМ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ
Приложение 4. к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов (пункты 28, 29) | Образец
Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам железнодорожным
транспортом опасных грузов
(пункты 28, 29) 
Образец
Дата _____________________ ____________________________________
(наименование органа лицензирования)
Регистрационный N ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐│
│1. О выдаче копии лицензии │ │ │3. О прекращении действия лицензии │ ││
│ └─┘ │ └─┘│
│ ┌─┐│ │
│2. О выдаче дубликата лицензии │ ││ │
│ └─┘│ │
└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
(нужное отметить)
|
4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии _____________
_______________________________________________________________
|
|
|
5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
|
|
|
6. Юридический адрес/место регистрации индивидуального предпринимателя (в т.ч. адреса филиалов, представительств, обособленных мест)
|
|
|
7. ИНН
|
|
|
8. В случае выдачи дубликата лицензии - реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
|
|
Приложение на ____ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем
заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" __________ 20__ г. М.П.