Справка N ___
"__" ____________ 19__ г. в __ ч __ мин.
На нефтебазе в резервуаре N __________________________________
из-под ____________________________ отобрана проба воздуха _______
(наименование нефтепродукта)
__________________________________________________________________
(метод отбора, наименование и номер прибора)
анализ которого показал содержание паров углеводородов:
по норме ________________ мг/л, фактически _________________ мг/л;
сероводорода: по норме __________ мг/л, фактически _________ мг/л;
тетраэтилсвинца: по норме _________ мг/л, фактически _______ мг/л.
Справка выдана в ____ ч ____ мин. "__" _______________ 19__ г.
Начальник лаборатории ________________________ _______________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Лаборант _____________________________________ _______________
(фамилия, инициалы) (подпись)