Приложение 16. Согласовано письмом Министерства труда и социального развития РФ от 4 сентября 1995 г. N 1600-ВК | Вводятся в действие с 15 ноября 1995 года

__________________________
(наименование предприятия)

                                         УТВЕРЖДАЮ
                                         Директор ________________
                                                     (подпись)
                                         "__" ____________ 19__ г.

                            АКТ N ___
                   готовности резервуара N ___
                       к зачистным работам

    "__" ____________ 19__ г.               Предприятие __________
__________________________________________________________________
                      (наименование объекта)
    Комиссия в составе:
__________________________________________________________________
               (должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в присутствии ответственного лица по зачистке ____________________
                                                  (должность,
__________________________________________________________________
                     фамилия, имя, отчество)
составили настоящий акт в следующем:
______________________ нами проведен осмотр и проверена готовность
        (дата)
резервуара к выполнению зачистных работ __________________________
                                          (наименование и номер)
________________ из-под __________________________________________
  (резервуара)                (какой хранится нефтепродукт)
для ______________________________________________________________
          (указать назначение и требуемую степень зачистки)
    При осмотре  и  проверке  установлено,  что  при  подготовке к
работам по зачистке ______________________________________________
                          (наименование и номер резервуара)
в соответствии с Правилами по охране труда  и  Правилами  пожарной
безопасности выполнено следующее:

┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│        Наименование мероприятия        │      Исполнение       │
└────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘

    Освобождение ______________ от нефтепродукта _________________
                 (N резервуара)
__________________________________________________________________
            (указать способ освобождения и количество
__________________________________________________________________
         оставшегося нефтепродукта, куб. м, уровень, см,
__________________________________________________________________
                     характеристику остатка)
    Отсоединение _____________________ от всех трубопроводов путем
                    (N резервуара)
установки заглушек (кроме зачистного) ____________________________

    Пропарка _____________________________________________________
                        (время начала и конца пропарки,
__________________________________________________________________
                    температура пропарки, °C,
__________________________________________________________________
                     температура воздуха, °C)
    Освобождение от разжиженного остатка _________________________
__________________________________________________________________
            (способ освобождения, количество остатка,
__________________________________________________________________
                 неподдающегося выкачке, куб. м)
    Результат анализа воздуха в __________________________________
                                          (N резервуара)
__________________________________________________________________
                       (время отбора пробы)
__________________________________________________________________
                  (наименование газоанализатора)
на содержание:

┌───────────────┬────────────┬────────────┬──────────────────────┐
│    Состав     │Концентрация│Дата и время│ Номер анализа и дата │
│               │газов, мг/л │отбора пробы│    выдачи справки    │
├───────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────────┤
│Углеводороды   │            │            │                      │
│               │            │            │                      │
│Сероводород    │            │            │                      │
│               │            │            │                      │
│Тетраэтилсвинец│            │            │                      │
└───────────────┴────────────┴────────────┴──────────────────────┘

    Подготовлены следующие средства для зачистных работ: _________
                                                         (насосы,
__________________________________________________________________
  трубопроводы, моечные машины, эжекторы и другое оборудование)

                 Подписи:
                          _______________________
                          _______________________
                          _______________________
                          _______________________

    Резервуар N _____ осмотрен и принят для производства зачистки.
Замечания по подготовке резервуара N ______, коммуникаций и других
средств __________________________________________________________
                      (если есть, то указать какие)

    Ответственный по зачистке резервуара _________________________
                                            (фамилия, инициалы)
                                         _________________________
                                                 (подпись)