Приложение 13. (обязательное)
Приложение N 13 
(обязательное)
Предприятие УТВЕРЖДАЮ
(подразделение) _________________________
(фамилия, и.о.)
"__" ____________ 199_ г.
НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение работ повышенной опасности
1. Выдан (кому) ______________________________________________
(должность руководителя работ (ответственного
__________________________________________________________________
за выполнение работ), Ф.И.О., дата)
2. На выполнение работ _______________________________________
(указывается характер и содержание
__________________________________________________________________
работы, опасные и вредные производственные факторы)
3. Место проведения работ ____________________________________
(отделение, участок, установка,
__________________________________________________________________
аппарат, помещение)
4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры,
наблюдающие).
(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые
сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в
настоящем пункте.)
┌───┬───────────────────┬──────┬──────────────┬──────────────────┐ │ N │ Ф.И.О. │Выпол-│Квалификация │С условиями работы│ │п/п│ │няемая│(разряд, груп-│ ознакомлен, │ │ │ │функ- │па по электро-│инструктаж получил│ │ │ │ция │безопасности) ├─────────┬────────┤ │ │ │ │ │ подпись │ дата │ ├───┼───────────────────┼──────┼──────────────┼─────────┼────────┤ │1 │Производитель работ│ │ │ │ │ │ │(ответственный, │ │ │ │ │ │ │старший исполни- │ │ │ │ │ │ │тель, бригадир) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────┼──────┼──────────────┼─────────┼────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────┼──────┼──────────────┼─────────┼────────┤ │3 │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────┼──────┼──────────────┼─────────┼────────┤ │4 │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────┴──────┴──────────────┴─────────┴────────┘
5. Планируемое время проведения работ
Начало ______________________ время _____________________ дата
Окончание ___________________ время _____________________ дата
6. Меры по обеспечению безопасности __________________________
(указываются
__________________________________________________________________
организационные и технические меры безопасности, осуществляемые
__________________________________________________________________
при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности,
__________________________________________________________________
при их проведении, средства коллективной и индивидуальной
__________________________________________________________________
защиты, режим работы)
7. Требуемые приложения ______________________________________
(наименование схем, эскизов,
__________________________________________________________________
анализов, ППР и т.п.)
8. Особые условия ____________________________________________
(в том числе присутствие лиц, осуществляющих
__________________________________________________________________
надзор за проведением работ)
9. Наряд выдан _______________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд,
__________________________________________________________________
дата)
10. Согласовано:
Представитель пожарной охраны ______________ ________________
(подпись) (фамилия)
"__" ____________ 19__ г.
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта __________________________
(должность, Ф.И.О.)
__________________________
(подпись)
__________________________
(дата, время)
Руководитель работ ___________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
___________________________________________
(дата, время)
12. К выполнению работ допускаю: _____________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа
работы
┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐ │Дата│ Меры безопасности по п. 6 выполнены │ │ ├───────────────────────────────────┬───────────────────────┤ │ │ начало работы │ окончание │ │ ├─────────┬────────────┬────────────┼─────────┬─────────────┤ │ │ время │ подпись │ подпись │ время │ подпись │ │ │(ч, мин.)│допускающего│руководителя│(ч, мин.)│допускающего │ │ │ │ к работе │ работ │ │ к работе │ └────┴─────────┴────────────┴────────────┴─────────┴─────────────┘
14. Наряд-допуск продлен до __________________________________
(дата, время, подпись выдавшего
__________________________________
наряд)
__________________________________
(Ф.И.О., должность)
15. Продление наряда-допуска согласовано:
Представитель пожарной охраны ______________ ________________
(подпись) (фамилия)
"__" ____________ 19__ г.
16. К выполнению работ на период продления допускаю __________
__________________________________________________________________
(должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)
17. Изменение состава бригады исполнителей
┌───────────────────────────────────────┬──────────────────┬─────┐ │ Введен в состав бригады │Выведен из состава│Руко-│ │ │ бригады │води-│ ├──────┬────────────┬───────┬─────┬─────┼──────┬─────┬─────┤тель │ │Ф.И.О.│с условиями │квали- │вы- │дата,│Ф.И.О.│дата,│вы- │работ│ │ │работы озна-│фика- │пол- │время│ │время│пол- │(под-│ │ │комлен, про-│ция, │ня- │ │ │ │ня- │пись)│ │ │инструктиро-│разряд,│емая │ │ │ │емая │ │ │ │ван (под- │группа │функ-│ │ │ │функ-│ │ │ │пись) │ │ция │ │ │ │ция │ │ └──────┴────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴─────┘
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены
в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены,
наряд-допуск закрыт ______________________________________________
(руководитель работ, подпись, дата, время)
__________________________________________________________________
(руководитель смены (старший по смене) по месту проведения работ,
__________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата, время)
Примечания. 1. Наряд-допуск выписывается в двух экземплярах - один экземпляр остается у лица, ответственного за проведение работ, второй - передается пожарной охране предприятия для хранения в течение года.
2. Наряд-допуск является письменным разрешением на производство работ в течение всего срока, необходимого для выполнения указанного в наряде объема работ.
3. Наряд-допуск оформляется отдельно на каждый вид работы.
4. Перерыв в работе в течение или после окончания рабочей смены оформляется в наряде-допуске с указанием даты и времени с подписью лица, выдавшего наряд-допуск и ответственного за проведение работ.
5. В случае необходимости изменения вида, увеличения объема работ и расширения рабочего места оформляется новый наряд-допуск.
6. Запрещается вносить в наряд-допуск исправления, перечеркивания и оформлять записи карандашом.
