Приложение 5.

Приложение N 5
к Соглашению
от 16 февраля 2015 г. N 126

                                   Отчет
                     о достижении значений показателей
                 результативности предоставления субсидии
                     за январь - _____________ 201_ г.

Срок представления: 15 число месяца, следующего за отчетным кварталом

Форма квартальная

Наименование объекта и адрес поставки оборудования
Наименование приобретенного оборудования
Фактические значения показателей результативности предоставления субсидии
Срок выполнения работ по доставке и сборке приобретаемого оборудования
Уровень технической готовности объекта строительства, %
1
2
3
4

Руководитель уполномоченного органа
исполнительной государственной власти
субъекта Российской Федерации         ____________________ ___________
                                            (Ф.И.О.)        (подпись)  М.П.

Главный бухгалтер    ____________________ ___________
                           (Ф.И.О.)        (подпись)

Исполнитель    ____________________ ___________
                (Ф.И.О., телефон)    (подпись)